Скелетно-мышечные боли - это одна из наиболее частых причин обращаемости пациентов к врачам. Она встречается примерно у 60–80 % людей в разные периоды их жизни [1]. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) обозначила 2021 год Глобальным годом боли в спине.

---

Причинами боли могут быть, как вертеброгенные (спондилоартроз, спондилолистез, компрессионная радикулопатия, стеноз позвоночного канала), миогенные (на фоне спазмирования мышц, окружающих пораженный позвоночный двигательный сегмент), так и на фоне заболеваний внутренних органов (таза; забрюшинного пространства, например, при аневризме аорты, нефролитиазе, пиелонефрите; брюшной полости, например, панкреатит, холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки и др.). В большинстве случаев боли носят доброкачественный характер, когда отсутствуют такие специфические причины, как: инфекционное поражение, опухоль, травма, перелом позвонков при остеопрозе, воспалительное поражение позвоночника, компрессия корешков. Скелетно-мышечные боли разнообразны по локализации, могут возникать в нескольких областях одновременно, но на первом месте по частоте встречаемости стоит поражения нижней части спины (пояснично-крестцовый отдел позвоночника). Интенсивность боли, функциональные нарушения позвоночника и качество жизни пациентов с болью в спине не коррелируют с рентгенологическими и нейровизуализационными изменениями в позвоночнике, а вот связь с возвратом и коморбидными заболеваниями прослеживается четко [2, 3].

Как правило, боли в спине возникают остро после физической нагрузки, неловкого движения, переохлаждения. В группе риска находятся лица, чей труд связан с неадекватными нагрузками, длительным пребыванием в неудобном положении, неловкими и интенсивными движениями на неподготовленных мышцах, вибрационным воздействием, переохлаждением. Обычно скелетно-мышечные боли ощущаются как ноющие, давящие, тянущие (ноцицептивный характер), усиливаются при физической нагрузке и уменьшаются после отдыха, растирания болезненных мышц.

У 75-90 % лиц с неспецифической болью в спине клиническое улучшение наступает в течение 4 недель с момента обострения, однако 25 % случаев течение заболевания принимает хронический характер [4]. Хронической болью в спине считается боль, которая продолжается свыше 12 недель, то есть сверх нормального периода заживления поврежденных тканей. Предикторами неблагоприятного течения являются: изначально интенсивная боль, наличие стресса, тревоги и депрессии, неудовлетворенность работой, низкий уровень социальной поддержки на рабочем месте, низкий уровень образования, генетические факторы, женский пол, малоподвижный образ жизни, ожирение, курение, употребление опиоидов [5]..

Успех лечения неспецифической боли в спине, предотвращение хронизации зависит от своевременности установления диагноза и начала терапия. Для проведения диагностики и дифференциальной диагностики болевого синдрома необходимо уточнить:

1. Локализацию, иррадиацию, характер болевого синдрома, причины его вызвавшие, длительность боли. Для оценки интенсивности боли и динамики заболевания, эффективности лечения целесообразно использовать визуальную аналоговую (ВАШ) или числовую рейтинговую шкалы боли, индекс инвалидизации Освестри или Роланда-Морриса [6].
2. Исключить симптомы, которые заставляют усомниться в доброкачественном характере боли:

• начало заболевания в возрасте до 15 лет и старше 50 лет,
• прогрессирование боль,
• отсутствие связи боли с движением,
• немеханический характер боли (отсутствие облегчения после отдыха, в положении лежа или усиление боли в состоянии покоя),
• распространенный характер боли,
• связь боли с травмой позвоночника,
• сопровождение боли повышением температуры, общим недомоганием, потерей массы тела без диет и погрешности в питании,
• наличие в анамнезе онкологические заболевания, иммуносупрессии, наркотической зависимости, длительного приема глюкокортикостероидов, ревматологических заболеваний,
• нарастание таких неврологических симптомов, как: слабость и/или онемение нижних конечностей, недержание мочи или затрудненное мочеиспускание, потеря чувствительности в промежности,
• деформация позвоночника, сформировавшаяся за короткий срок,
• отсутствие улучшения через 1 месяц лечения.

При наличии «красных флажков» провести дополнительные обследования и/или направить на консультацию к специалистам: неврологу (при наличии симптомов поражения корешка, конского хвоста, спинного мозга); ревматологу (при симптомах воспалительного характера заболевания); травматологу-ортопеду (при дегенеративных изменениях в суставах). При локализации боли, указывающей на возможность заболевания органов малого таза требуется консультация уролога, проктолога, гинеколога.

3. Оценить психосоциальные факторы.

Принципы введения пациента с неспецифическими болями в спине включают:

1. информирование о доброкачественном характере заболевания, когнитивно-поведенческая терапия при необходимости,
2. адекватная текущему состоянию физическая, социальная и профессиональная активность,
3. дифференцированное назначение лекарственной терапии,
4. оценка возможностей нелекарственных методов лечения,
5. формирование правильного двигательного стереотипа, регулярная физическая активность.

В соответствие с приведенными принципами, важным моментом является беседа врача с пациентом о заболевании, информирование о причинах боли, благоприятности прогноза. Необходимо у болеющего человека сформировать адаптивные, рациональные мысли и убеждения, которые будут способствовать развитию функционального поведения, результатом чего станет избавление от боли.

Раннее возвращение к привычному для пациента уровню двигательной активности способствует более быстрому купированию боли и предупреждает ее хронизацию. Постельный режим при неспецифической боли в спине не показан. Если есть необходимость, скажем в случаях интенсивной боли, то продолжительность постельного режима не должна превышать 3 дней. Оптимальным считается поддержание привычного уровня физической активности, например, ведение домашнего хозяйства, ходьба на небольшие расстояния по ровной поверхности и др. [7].

Раннее и адекватное купирование болевого синдрома не только облегчает состояние пациента, но и способствует быстрому возвращению к привычному для него уровню повседневной активности. Ключевое направление лечения скелетно-мышечных болей заключается в применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), основным механизмом действия которых является ингибирование активности циклооксигеназы (ЦОГ), что приводит к нарушению метаболизма арахидоновой кислоты и подавлению синтеза простагландинов в очаге воспаления. О достаточной эффективности лечения можно судить при уменьшении боли более чем на 50 % от исходного уровня в течение 5-7 дней после начала приема лекарственного средства в полной терапевтической дозе. Минимальным значимым «ответом» считается уменьшение боли на 20 % и более от исходного уровня. Сохранение боли на уровне >40 мм по 100-миллиметровой ВАШ или >4 баллов по 10-балльной числовой рейтинговой шкале боли после 14 дней терапии следует считать признаком недостаточной эффективности лечения, что требует коррекции терапевтического подхода [8]. Применение НПВП у большинства пациентов обеспечивает купирование болевого синдрома, носящего ноцицептивный характер, тогда как при нейропатической боли, возникающей при радикулопатии, нейропатии, эффект НПВП незначительный [9].

Применение НПВП часто сопровождается развитием нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек, центральной нервной системы. Особенно это ощутимо при попытке пациентов «творчески» подходить к лечению: самостоятельно выбирать лекарственные препараты, применять неадекватные дозировки, комбинации, длительность терапии. Для предупреждения нежелательных явлений эксперты рекомендуют использовать НПВП в минимальных дозах и короткими курсами, что не всегда бывает достаточным. Поэтому, продолжается поиск путей обеспечения не только эффективности лечения пациентов с болями в спине, но и снижения риска развития осложнений проводимого лечения.

Основным методом использования НПВП является пероральный прием. В настоящее время нет убедительных доказательств преимущества инъекционного способа введение лекарственного средства, при нем не снижается риск осложнений и нежелательных явлений, но возникает риск побочных эффектов в месте инъекции. Инъекционные формы обезболивающих средств могут использоваться в течение первых 2-3-х дней при наличии выраженной боли или при невозможности перорального приема. Длительное применение инъекционных форм НПВП не оправдано с точки зрения эффективности и безопасности.

В настоящее время большое внимание уделяется НПВП для местного применения, когда активное вещество доставляется максимально близко к источнику болевого ощущения, снижая суммарную дозу системного введения препарата. Лечебный потенциал топических лекарственных форм подтверждается мета-анализами 34 (n=7688) и 61 (n=9001) рандомизированных клинических исследований, в которых оценивалось лечебное действие мазей, гелей и растворов для накожного нанесения при мышечно-скелетных болях [10, 11]. В международных рекомендациях НПВП для местного применения указываются как первая линия терапии боли при патологии суставов. А 75 % пациентов предпочитают топическое нанесение в сравнении с пероральным приемом [12].

По результату ряда клинических исследований было показано, что различные составы диклофенака для местного применения превосходят плацебо и сравнимы с пероральным диклофенаком при лечении пациентов со скелетно-мышечной болью, с меньшей частотой желудочно-кишечных расстройств, чем при пероральном приеме [15].

При сравнении локальных форм диклофенака, ибупрофена и кетопрофена для лечения боли именно диклофенак оказал анальгетическое действие быстрее (через 20 минут) и эффективнее. При этом не было зарегистрировано никаких серьезных нежелательных явлений, связанных с исследуемыми препаратами [16, 17].

Диклофенак диэтиламин 1,16 % превзошел контрольную группу по обезболиванию, улучшению функции и сокращению срока восстановительного периода при лечении острой боли в шее [18].

Актуальным остается вопрос о профиле безопасности локальных форм НПВП. В исследованиях было показано, что формы для местного применения, содержащие диклофенак имеют низкий уровень системной абсорбции и межлекарственных взаимодействий [19, 20].

Для топических НПВП большее значение имеет форма, а не концентрация действующего вещества. Румакар гель является препаратом на водной основе, что позволяет ему легче и быстрее проникают через кожу, чем эмульсионные гели. Это доказано в сравнительном экспериментальном исследовании по проникновению через кожный барьер, результаты которого были опубликованы в 2019 г. [21].

Как известно, эффективность лечения во многом зависит от приверженности пациента рекомендованной терапии, что связано в том числе и с удобством приема лекарственного средства. Румакар гель обладает легкой текстурой, быстро впитывается, не требует длительного и интенсивного втирания, при этом проникает в кожу непосредственно к очагу, что позволяет воздействовать на боль, воспаление и отек, возникающих при повреждениях и заболеваниях сухожилий, связок, мышц, суставов. Как топическое лекарственное средство препарат обладает многими преимуществами. Во-первых, уменьшает риск развития побочных эффектов вследствие того, что лекарственное вещество достигает кровотока, минуя желудочно-кишечный тракт. Во-вторых, позволяет уменьшить суточную и курсовую дозы препарата вследствие уменьшения метаболизма лекарственного средства при прохождении через печень. При его приёме отсутствуют резкие пики и падения кривой зависимости концентрации лекарственного средства в плазме. Пациенты могут применять препараты самостоятельно в домашних условиях (в отличие от инъекций, осуществляемых с помощью медперсонала), что обеспечивает безболезненность и удобство его применения.

Румакар гель в качестве адъюванта содержит энхансер (ментол, этанол, вода), благодаря чему препарат обладает дополнительными охлаждающим, отвлекающим действиями, улучшается микроциркуляция в зоне повреждения, снижается отечность. Ментол не только усиливает проникновение диклофенака вглубь тканей, но и обладает собственным анальгетическим действием через блокирование Ca2+ каналов и опосредовано через селективную активацию K-опиоидных рецепторов.

В последние годы разработки были направлены на увеличение степени проникновения диклофенака через кожные покровы. Оказалось, что наиболее высокими показателями обладают пластыри: создавая более высокий градиент, эта лекарственная форма способна резко увеличить проникновение диклофенака. Однако, в этом случае необходимо помнить о более высоком риске нежелательных явлений [22].

Актуальным является вопрос переносимости и эффективности НПВП для местного применения у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые уже получают лечение несколькими системными препаратами и могут быть особенно восприимчивы к токсичности пероральных анальгетиков. Согласно имеющимся результатам оценки эффективности и безопасности 1 % геля диклофенака не было отмечено зависимости частоты развития системных нежелательных явлений от возраста [23].

Таким образом, имеющиеся сведения о клинической эффективности локальной формы диклофенака, к которой относиться Румакар гель позволяют рассматривать препарат как самостоятельное достаточно эффективное средство для лечения пациентов со скелетно-мышечными болями. При наличии выраженного болевого синдрома топическую форму диклофенака показано использовать в качестве дополнительной терапии для снижения потребности в системном введении НПВП, что особенно актуально у пациентов с коморбидными состояниями.

Пандемия, вызванная коронавирусной инфекцией СОVID19, ‒ тема, которая сегодня находится в центре внимания мирового сообщества, поэтому не удивительно, что один из важных на сегодняшний день вопросов касается применения НПВП у пациентов с COVID19. Согласно имеющимся данным Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA), нет научных доказательств, устанавливающих связь между НПВП и ухудшением течения заболевания COVID19. Разрешено продолжать применение НПВП в минимальной эффективной дозе в течение наиболее короткого периода времени и отдать предпочтение препаратам с доказанной безопасностью [24].

Терапия хронического болевого синдрома несколько отличается от терапии острой неспецифической боли в спине. Использование НПВП должно быть по возможности коротким, в минимальных эффективных дозах. По данным системного анализа, для хронической боли рекомендуется использование трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Однако в международных рекомендациях 2016 г. эксперты обращают внимание только на дулоксетин [25, 26]. Имеются клинические и наблюдательные исследования, демонстрирующие эффективность габапентиноидов для лечения хронической неспецифической боли в спине при комбинированном использовании с НПВП [27, 28]. Однако, учитывая небольшое количество сведений и необходимость дальнейшего изучения эффективности противосудорожных препаратов, на сегодняшний день эксперты не рекомендуют их использование при данной патологии [29].

Нефармакологические методы лечения пациентов с хронической неспецифической болью в спине разнообразны и имеют доказательную базу эффективности. Правильный выбор нефармакологического метода лечения может оказаться решающим шагом к достижению успеха терапии. Рекомендуются когнитивно-поведенческая терапия и образовательные беседы/лекции, в том числе в «школах боли», что позволяет улучшить состояние пациента, уменьшить интенсивность боли, улучшить функциональную и профессиональную активность, психологическое и физическое качество жизни [25].

Лечебная гимнастика в лечении хронической боли в спине является эффективным направлением. Она должна включать упражнения, направленных на укрепление мышц, выносливость, подвижность, увеличение объема движений, точность выполнения движений, тренировку сердечно-сосудистой системы, улучшение функционирования. Регулярные занятия ослабляют симпатоадреналовую активность, что благоприятно сказывается на общем самочувствии пациентов, способствуют снижению депрессии, уменьшают страх перед падением, улучшают общее физическое функционирование [3, 30].

Нельзя забывать о профилактических мероприятиях, к которым относятся: правильная осанка, занятия лечебной физкультурой, своевременное лечение соматических и эндокринных заболеваний, овладение методами психической и мышечной релаксации, нормализация массы тела. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (2010 г.), регулярная физическая активность должна в себя включать:

1. хотя бы 150 минут в неделю нагрузки средней интенсивности, увеличивающей частоту дыхания, например, плавание, быстрая ходьба, велосипед или 75 минут в неделю интенсивной нагрузки (нагрузка, во которой пациент не может говорить из-за частого дыхания) – подъем по лестнице, занятие спортом
2. дважды в неделю нагрузки для тренировки равновесия – танцы, боулинг, Тай Чи
3. тренировка силы – хотя бы дважды в неделю выполнять упражнения с гантелями, йога и др.

В последнее время популярность набирает комплекс упражнений, который направлен на растягивание и скручивание мышц, связок и сухожилий. Австралийские мануальные терапевты первыми заметили полезную особенность таких нагрузок и назвали это комплекс «Крокодил» после анализа движения рептилий. В России «Крокодил» получил распространение благодаря нейрохирургу Антипко Л.Э., который усовершенствовал комплекс и активно его рекомендовал. Упражнения способствуют повышению эластичности мышечно-связочного аппарата позвоночника, улучшают кровоток, ослабляют напряжение между позвонками и межпозвонковыми дисками. Несмотря на преимущество и универсальность методики «Крокодил», имеется ряд противопоказаний: острая боль в спине, бронхиальная астма, пневмосклероз, туберкулез.

Комплекс содержит 12 упражнений в виде спиральных поворотов позвоночника, когда одновременно ноги поворачиваются в одну сторону, а голова в другую. Обычно выполняется по четыре спиральных поворотов в обе стороны. При выполнении комплекса нужно придерживаться следующих рекомендаций: приступать к упражнениям желательно после ночного сна, до завтрака. Выполнять плавно, медленно, с полной концентрацией на ощущениях и дыхании, избегать острой боли и резких движений. Дыхание должно быть ровным, объемным, протяжным через нос. Спиралеобразные вращения следует выполнять на вдохе, фиксируя корпус в конечной позиции на 3-5 секунд. В исходное положение следует возвращаться на выдохе, плавно поворачивая корпус. Не стоит сразу делать больших амплитудных движений, нужно дать телу привыкнуть.

После каждого упражнения необходимо расслабиться. Для этого делают вдох и одновременно сгибают ноги в коленях, руки в локтях, при этом стопы и локти лежат на полу. В этом положении необходимо задержаться 10-20 сек, а затем во время выдоха, без мышечных усилий, плавно выпрямить ноги и руки. После этого можно переходить к выполнению следующего упражнения.

После завершения комплекса рекомендуется 15 минут полежать на спине с прямыми руками и ногами и закрытыми глазами, держа все мышцы тела в расслабленном состоянии.

Комплекс «Крокодил» включает в себя:

Упражнение 1:

Исходное положение: руки в стороны, ноги выпрямлены, пятки на полу.

 

 

  

 

 

Поднять правое бедро, повернуть голову вправо, ступни ног ‒ влево.

  

 

  

 

 

Затем завершите поворот в другую сторону.

Во время поворота против лица обязательно поворачивать ступни в противоположную сторону, приподнимая при этом бедро.

 

 

   

Упражнение 2:

Исходное положение: руки в стороны. Выпрямленную левую ногу положить на правую.

 

 

 

 

   

Выполнить спиральный поворот влево. Голову повернуть вправо.

 

 

 

 

  

Затем завершите поворот в другую сторону.

 

 

 

 

 

Упражнение 3 выполняется аналогично упражнению 2, при этом выпрямленную правую ногу положить на левую.

Упражнение 4:

Исходное положение: руки в стороны, пятку левой ноги положить на пальцы правой стопы.

 

 

 

  

 

Выполнить спиральный поворот влево, голову повернуть вправо.

 

 

 

 

  

Затем то же в другую сторону.

 

 

 

 

  

Упражнение 5 выполняется аналогично упражнению 4, при этом пятка правой ноги находиться на пальцах левой стопы.

Упражнение 6: 

Исходное положение: руки в стороны, лодыжку согнутой левой ноги положить на коленную чашечку выпрямленной правой.

 

   

 

 

Выполнить спиральный поворот влево, с одновременным поворотом голову вправо.

 

  

 

 

 

Затем поворот в другую сторону.

 

 

 

 

 

Упражнение 7 выполняется аналогично, при смене ног.

Упражнение 8:

Исходное положение: руки в стороны, широко расставить ноги, согнув их в коленях. Ступни поставить плоско на пол.

 

 

 

 

Выполнить спиральный поворот влево, при этом нога по всей длине соприкасается с полом.

 

 

 

 

 

Поворот в другую сторону.

 

 

 

 

 

Упражнение 9:  

Исходное положение: руки в стороны, ноги согнуты, сведены колени и ступни.

 

 

 

 

 

Выполняется спиральный поворот влево (ноги плотно прижаты), голову ‒ вправо.

 

 

 

 

 

Произвести поворот в другую сторону.

 

 

 

 

 

Упражнение 10:  

Исходное положение: руки в стороны. Правую ногу подтянуть к туловищу. Лодыжку согнутой левой положить несколько выше коленной чашечки правой.

 

 

 

 

 Удерживая положение ног, выполнить спиральный поворот влево. Голову повернуть вправо.

 

 

 

 

  

Затем поворот в другую сторону.

 

 

 

 

 

Упражнение 11 выполняется аналогично упражнению 10, при смене ног.

Упражнение 12:

Исходное положение: руки в стороны, колени и ступни сведены, обе ноги подтянуты и оторваны от пола.

 

 

 

 

 

Выполнить спиральный поворот влево, голову ‒ вправо.

 

 

 

 

 

Затем поворот в другую сторону.

 

 

 

 

 

Таким образом эффективность терапии скелетно-мышечных болей возможна лишь при комплексном применении лекарственных средств и немедикаментозных методов, с учетом психологических и социокультурных особенностей пациента. Уменьшение частоты осложнений при использовании НПВП – средств «первой линии» в противоболевой терапии – достигается с учетом факторов риска и соответствующих мер профилактики. Локальные формы НПВП являются важным элементом в терапии и могут назначаться пациентам как в монотерапии, так и в комбинации с другими анальгетиками. Лечебная гимнастика является эффективным направлением как в лечении хронической боли в спине, так и для ее профилактики.

Литература:

1. Yì Xiáng J Wáng Increased low back pain prevalence infemales than inmales after menopause age: evidences based on synthetic literature review / Wáng Y.X., Wáng J.Q., Káplár Z. // Quant. Imaging Med. Surg. - 2016. - Vol.6. № 2. P.199–206
2. Stewart Williams J. Risk factors and disability associated with low back pain in older adults in low- and middle-income countries. Results from the WHO Study on Global AGEing and Adult Health (SAGE) / Stewart Williams J. Ng N., Peltzer K. Et al// PLoS One. - 2015. - Vol. 10. № 6.
3. Акарачкова Е.С. Рациональное лечение болевого синдрома в практике терапевта: фокус на эффективность и безопасность / Акарачкова Е.С., Артеменко А.Р., Беляев А.А. и др. // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 4. С. 18–28.
4. B. Oliveira Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview / C.B. Oliveira, C. Maher, R.Z.Pinto // Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2791-2803.
5. Hartvigsen What low back pain is and why we need to pay attention / J.Hartvigsen, M.J.Hancock, A.Kongsted // Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2356-2367.
6. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С. Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатя. Рекомендации Российского общества по изучению боли. // Неврология, нейропсихология, психосоматика. – 2020 ; 12 (4) : 15-24.
7. Казаков А.Ю. Повышение эффективности лечения пациента с поясничной болью / Казаков А.Ю., Чугунов А.В. // РМЖ. – 2012. ; №5 С. 252.
8. Насонов Е.Л. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус / Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е. и соавт. // Научно-практическая ревматология. – 2016 ; (54)3:247–265.
9. Камчатнов П.Р. Препараты для локального трансдермального применения при лечении пациентов с дорсалгией / Камчатнов П.Р., Евзельман М.А., Чугунов А.В. // Медицинский совет - 2017, № 17, С. 44-48.
10. Derry S. Topical NSAIDs for chronic muscoloskeletal pain in adults // Derry S., Moore R., Rabbie R. - Topical Cochrane Database Syst Rev. - 2016 Apr 22;4(4).
11. Sheena Derry / Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults // Sheena Derry 1, R Andrew Moore, Helen Gaskell, Mairead McIntyre, Philip J Wiffen. - Cochrane Database Syst Rev. - 2015 Jun 11;2015(6).
12. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis-From evidence-based medicine to the real-life setting / Olivier Bruyère at al // Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4 Suppl):S3-11. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.010. Epub 2015 Dec 2.14.
13. Пономарев В.В., Барабанова Э.В. Трансдермальное применение диклофенака при хронической дорсопатии в контексте истории создания и механизмов действия препарата Медицинские новости. – 2017. - № 2 . – С 51
14. Данилов А.Б. Диклофенак в лечении болевых синдромов / Данилов А.Б. // Человек и лекарство – Казахстан. № 1. С. 97-104.
15. Stanos S.P. Topical therapies in the management of chronic pain / S.P. Stanos, Katherine E Galluzzi // Postgrad Med. - 2013 Jul;125(4 Suppl 1):25-33.
16. Alan G Wade / Comparison of diclofenac gel, ibuprofen gel, and ibuprofen gel with levomenthol for the topical treatment of pain associated with musculoskeletal injuries // Alan G Wade at al. - Randomized Controlled Trial J Int Med Res. 2019 Sep;47(9):4454-4468.
17. Derry S. Single dose oral ibupro-fen plus caffeine for acute postoperative pain in adults / Derry S., Moore R.A., Wiffen P.J., // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol.7.
18. Predel H.G. / Efficacy and safety of diclofenac diethylamine 1.16% gel in acute neck pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // Predel H.G. at al - Randomized Controlled Trial BMC Musculoskelet Disord. 2013 Aug 21;14:250.
19. Hagen M. Skin penetration and tissue permeation after topical administration of diclofenac / Hagen M. Baker M. // Curr. Med. Res. Opin. 2017. Vol. 33. № 9. P. 1623–1634.
20. Massey T. Topical NSAIDs for acute pain in adults / Massey T., Derry S., Moore R.A. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. Vol. 16. № 6.
21. Haltner‐Ukomadu Hydrogel increases diclofenac skin permeation and absorption / E.Haltner‐Ukomadu, M.Sacha, A.Richter at al. // Biopharm Drug Dispos. - 2019 Jul; 40(7) Р. 217-224.
22. Горячев Д.В. Наружное применение лекарственных форм диклофенака – обоснованная стратегия по снижению возможных рисков / Горячев Д.В. // РМЖ. - 2012 ; №7 стр. 397.
23. McCarberg Options in topical therapies in the management of patients with acute pain / Bill McCarberg, Yvonne D'Arcy // Postgrad Med. 2013 Jul;125(4 Suppl 1):19-24.
24. Каратеев А.Е. Вызывают ли нестероидные противовоспалительные препараты специфические осложнения при коронавирусной инфекции COVID-19? / Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Лила А.М. // Научно-практическая ревматология. – 2020 ; 58 (3); С. 340-343.
25. Парфенов В.А. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ) / Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С., Кукушкин М.Л. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2019;11(Прил. 2):7-16.
26. Low Back Pain and Sciatica in Over 16s: Assessment and Management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2016 Nov. Available from: www.nice.org.uk/guidance/ng59.
27. Giladi H. Pregabalin for chronic pain: does one medication fit all? / Giladi H., Choiniere M, Fitzcharles MA, et al. // Curr Med Res Opin. - 2015 Jul;31(7):1403-11.
28. Sakai Y. Pharmacological management of chronic low back pain in older patients: a randomized controlled trial of the effect of pregabalin and opioid administration / Sakai Y., Ito K, Hida T, et al. // Eur Spine J. - 2015 Jun;24(6):1309-17.
29. Shanthanna H. Benefits and safety of gabapentinoids in chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / Shanthanna H., Gilron I, Rajarathinam M, et al. // PLOS Med. 2017.

Physical activity guidelines: UK Chief Medical Officers' report, 2019.