Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одними из самых распространенных хронических заболеваний среди взрослого населения развитых стран мира, более чем две трети которых составляет ишемическая болезнь сердца (ИБС) и остаются ведущей причиной смертности во всем мире [3], [5], [7].

Наиболее частой причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий, и в свою очередь развитие и прогрессирование атеросклероза связаны с нарушениями функций ряда жизненно важных систем организма – транспорта  липидов, прежде всего холестерина (ХС); эндотелия сосудистой стенки; макрофагов, формирующихся в сосудистой стенки из моноцитов. Нарушения, вызываемые различными средовыми и наследственными факторами, приводят к дисбалансу продукции, секреции и метаболизма основных биохимических компонентов этих систем и формированию патологических изменений, реализующихся в заболевание.

Влияние концентрации ХС в крови на прогрессирование атеросклероза и развитие его осложнений хорошо изучено как в эпидемиологических, так и проспективных клинических исследованиях. Установлен, что риск ССЗ увеличивается с повышением концентрации ХС в крови; ее снижение под влиянием немедикаментозных и медикаментозных воздействий достоверно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений[5], [9].

Сегодня антиатеросклеротическая терапия статинами рассматривается как долговременная стратегия первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и тяжелых ишемических исходов (внезапной коронарной смерти, инфаркта миокарда, инсульта). В широкомасштабных контролируемых клинических исследованиях показано, что применение статинов является эффективным способом предупреждения повторных инфарктов миокарда у лиц с высоким риском. Установлено, что при регулярном приеме статинов в течение 5-6 лет частота смертельных исходов от ИБС снижается на 24-25%. Статины в настоящее время рассматриваются как препараты первого выбора. Лекарственные препараты данного класса эффективно влияют на снижение смертности от опасных сердечно-сосудистых осложнений, хорошо переносятся больными и достаточно безопасны [2], [5], [6], [9]. Статины широко используют для снижения уровня ХС в крови. Это связано с тем, что они оказывают наиболее выраженный гипохолестеринемический эффект, безопасны при длительном применении, хорошо переносятся, и их удобно принимать (один раз в день).

 На сегодняшний день аторвастатин - один из самых мощных синтетических ингибиторов фермента биосинтеза холестерина  3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А (ГМГ-КоА)-редуктазы [2], [6], [9], [11]. Считается, что ГМГ-КоА-редуктаза не принимает непосредственного участия в регуляции уровня триглицеридов (ТГ). Однако аторвастатин наряду с мощным гипохолестеринемическим эффектом обладает выраженным гипотриглицеридемическим эффектом. Имеются два объяснения этого феномена. ХС необходим для синтеза частиц ЛПОНП, поэтому ингибирование синтеза ХС может нарушать их синтез и секрецию, приводя к снижению уровня ТГ, так как ЛПОНП являются транспортной системой для ТГ в организме. Согласно второму объяснению, вызванное аторвастатином выраженное снижение уровня ХС в гепатоцитах ведет к повышению экспрессии рецепторов к ЛПНП (В- и Е- рецепторы), что вызывает снижение уровня ТГ путем повышенного захвата частиц ЛПНП и ЛПОНП [11].

Современные данные указывают на то, что статинам свойственны так называемые нелипидные, или плеотропные эффекты, которые способны оказывать положительное влияние на различные звенья патогенеза атеросклероза. Плеотропия является главным источником положительного действия статинов в первые месяцы лечения [2], [9].

Все большую актуальность приобретают социальный, демографический, экономический аспекты данного заболевания и в настоящее время ИБС не может рассматриваться как сугубо медицинская проблема.

Многие физиологические показатели организма человека выражено изменяются с возрастом, что, с одной стороны, ставит вопрос о возрастной норме, с другой стороны, позволяет по измеренным показателям говорить о реальном возрасте организма. Из последнего выросло понятие "биологического возраста". При одном и том же хронологическом или календарном возрасте различных индивидов, степень постарения их организмов в целом, а также отдельных органов, элементов и систем их организмов, будет различна. Следовательно, появляется потребность оценки степени старения или уровня жизнеспособности организма и его элементов, поскольку такая оценка позволяет объективно зарегистрировать темп старения и его изменения при лечебно-профилактических воздействиях [4], [10].

В процессе проведения исследования нами изучалось влияние аторвастатина на показатели липидного спектра крови и оценивалась эффективность проводимой терапии с учетом определения толерантности к физической нагрузке и биологического возраста у пациентов с ИБС, представленной стенокардией напряжения ФК II.

В ходе выполнения работы нами проведено обследование 76 человек, из них у 61 пациент с ИБС: стенокардией напряжения ФК II и 15 практически здоровых лица, по половым и возрастным характеристикам соответствующих пациентам. Наблюдавшиеся лица контрольной группы являлись соматически здоровыми, не страдающими на момент исследования и без указания в анамнезе признаков ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии. Диагноз ИБС и ФК стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов верифицировали у пациентов на основании данных анамнеза, клиники, а также результатов инструментальных методов исследования, включавших ЭКГ, ВЭП. Лица, имеющие острые воспалительные заболевания, а также обострение хронических воспалительных заболеваний, сахарный диабет, резистентную к медикаментозной терапии АГ, тяжелые нарушения ритма, инфекционные заболевания, исключались из исследования. Из 61 пациента с ИБС в исследование были включены только мужчины, учитывая особенность эпидемиологической направленности, так как у женщин данной возрастной категории, по данным литературы, заболеваемость оказалась  в 3 раза ниже. Основную группу и группу сравнения составили пациенты со стенокардией напряжения ФК II. Средний возраст (лет) у обследованных составил 52,71±0,8; длительность заболевания: 4,11±0,9 (годы); ИМТ: 27,63±0,7 (кг/м2). Из них: 6,2% обследуемых имели в анамнезе инфаркт миокарда, ХСН ФК I (NYHA) – 53,8% больных.

Все исследуемые лица, страдающие ИБС, были разделены на 2 группы, в соответствии с выбранным способом лечения. Больные ИБС, которые получали стандартную медикаментозную терапию с применением аторвастатина (Трована ® компании Pharmacare Int. Co.) в дозе 10 мг/сут, составили 1 группу. Больные, получающие только стандартную медикаментозную терапию, составили 2 группу – группу сравнения, Пациенты группы сравнения получали традиционную антиангинальную терапию, включающую β-блокаторы, антиагреганты, нитраты. Дозы лекарственных препаратов были подобраны индивидуально для каждого пациента, исходя из его клинического состояния.  Из сопутствующих заболеваний у больных ИБС чаще встречалась артериальная гипертензия (АГ) I – II степени (62,9% больных), реже отмечалось наличие в анамнезе дисциркуляторной энцефалопатии (3,9%), заболеваний желудочно-кишечного тракта (8,7%).

В исследовании использовали велоэргометрическую пробу, ввиду ее физиологичности и имеющимся рядом преимуществ перед другими нагрузочными пробами [8]. Велоэргометрический тест проводили на велоэргометре с аппаратным программным электрокардиографическим комплексом Cardiovit AT - 10 (Швейцария), по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок. Длительность нагрузки на каждой ступени 3 минуты. В зависимости от цели исследования, массы тела, роста, а также вида теста (субмаксимальный, максимальный) выбиралась мощность первой ступени. При проведении теста на наличие ИБС, «классической» являлась мощность 1 ступени 50 w с повышением каждой следующей нагрузки на 50 w [101], [119]. Определялись мощность пороговой нагрузки  (1 ВТ соответствует 6 кгм/м) и общий объем выполненной работы (ОВР). Двойное произведение (ДП) рассчитывалось по формуле: ДП= максимальная ЧССхмаксимальное систолическое АД/100. Проба считалась положительной при регистрации на ЭКГ горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST глубиной более 1 мм, продолжительностью 0,08с от точки j, а также при элевации сегмента ST на 1 мм и более. Тест прекращался при появлении одного из признаков непереносимости физической нагрузки: выраженная боль, одышка, возникновение парадоксальной тахикардии, значительное падение (более 25%) или подъем АД (200/110 мм рт.ст.), появление на ЭКГ признаков ишемических изменений сегмента ST, нарушения ритма и проводимости, появления приступа обморока, цианоза [1], [8]. Проводилось определение биологического возраста пациентам с ИБС, по формуле, разработанной в Киевском институте геронтологии на основании проведения ВЭП (для мужчин: (855 – 0,593y – 0,016 y2) х 0,1 где y – субмаксимальная нагрузка. Оценка липидного спектра крови и основных показателей велоэргометрической пробы пробы проводилась исходно, через 6 недель и 24 недели.

До лечения у всех больных ИБС 1-й группы и группы сравнения отме­чены изменения в липидном спектре в сторону повышения атерогенных фракций липидов. Уровень общего ХС до лечения в обеих группах превышал данный показатель контрольной группы в 1,2 раза и 1,1 раза соответственно; ХС-ЛПНП – в 1,4 и 1,2 раза; КА – в 1,6 и 1,2 раза. Изначально были обнаружены достоверные отличия показателей липидного спектра, превышающие таковые показатели у лиц контрольной группы. Исходно нарушенные показатели липидотранспортной системы достоверно улучшились после назначения аторвастатина. Результаты оценки динамики показателей липидотранспортной системы отображены в таблице 1.

Таблица 1 - Динамика показателей липидного спектра у больных ИБС в процессе лечения аторвастатином (Трованом) и в группе сравнения (М±m)                                                                                    

Примечание:

1) * - различия достоверны по отношению к исходным значениям при уровне значимости Р< 0,01;

2) ** - различия достоверны по отношению к исходным значениям при уровне значимости Р< 0,05;

3) А – показатель до лечения; В – показатель через 1,5 месяцев лечения; С – показатель через 6 месяцев лечения.

Через 1,5 месяца при контрольном обследовании пациентов 1-й группы отмечалось статистически достоверное снижение уровня  общего ХС (на 19,6%), ТГ (на 12,4%), ХС ЛПНП (на 30,4%) и  увеличение уровня ХС ЛПВП (с 0,94±0,37 до 1,3± 0,27 ммоль/л, р<0,05). При достоверной нормализации показателей липидного спектра происходит снижение повышенного у больных ИБС коэффициента атерогенности (КА) - с 4,98±1,1 до 3,65±1,08 ммоль/л (р<0,05) на фоне терапии аторвастатином (Трованом). КА считают предиктором прогрессирования ИБС: чем выше значение этого показателя, тем больше опасность в развитии и прогрессирования атеросклеротического процесса [50]. У больных группы сравнения при анализе результатов лечения за аналогичный срок не было выявлено статистически достоверной положительной динамики показателей липидного состава крови.

На 2-м этапе, при контрольном обследовании через 6 месяцев, у пациентов ИБС, принимавших аторвастатин (Трован) в дозе 10 мг/сут, сохранялась достигнутая нормализация липидного состава плазмы крови и отмечалась тенденция к снижению некоторых показателей.

При оценке основных показателей ВЭМ нами получены результаты, представленные в таблице 2.

Таблица 2 -  Сравнение объема выполненной работы и достигнутой мощности, при проведении ВЭП у пациентов ИБС, леченных аторвастатином (Трованом) и  у лиц группы сравнения

* - различия достоверны по отношению к исходным значениям при уровне значимости Р< 0,01.

Регистрировалось улучшение толерантности к физической нагрузке у пациентов при назначении стандартной терапии в сочетании с аторвастатином (Трованом) по сравнению с пациентами группы сравнения по данным ВЭП.

При исследовании двойного произведения (ДП) в процессе лечения выявлены следующие результаты: у пациентов, принимавших комбинированное лечение, ДП увеличилось на 9% от исходного по сравнению с пациентами группы сравнения.

При определении биологического возраста, по результатам проведения ВЭП, у пациентов с ИБС до начала проведения лечения аторвастатином (Трованом) выявлено, что биологический возраст достоверно превышал хронологический на 4,1% (р<0,05). В процессе проведения лечения аторвастатином (Трованом) через 6 месяцев от начала приема регистрировалось снижение биологического возраста на 1,8%, но было статистически недостоверным. При динамической оценке через 12 месяцев регистрировалось достоверное снижение биологического возраста в 1 группе и составило 2,6% (р<0,05).

При оценке показателей липидного спектра до проведения лечения аторвастатином (Трованом) у всех пациентов ИБС - группы 1 и группы сравнения - были выявлены изменения в липидограмме в отношении  повышения атерогенной  фракции липидов. Уровень общего ХС до лечения в обеих группах превышал нормальные показатели в 1,3 раза и 1,1 раза соответственно; ХС-ЛПНП – в 1,4 и 1,2 раза; КА – в 1,6 и 1,2 раза.

При назначении аторвастатина (Трована) уже через 6 недель наблюдалась нормализация показателей уровня липидов. Так, уровень общего ХС снизился на 19,6% (р<0,05), ТГ – на 12,4% (р<0,05), ХС-ЛПНП – на 30,4% (р<0,05). Уровень ХС ЛПВП увеличился с 0,94±0,37 ммоль/л до 1,3±0,27 ммоль/л (р<0,05).

При контрольном обследовании через 24 недели сохранялась достигнутая нормализация липидного состава плазмы крови. Отмечено снижение показателей, в большей степени уровня ТГ.

Результаты исследования показали, что на фоне проводимой стандартной терапии у больных ИБС группы сравнения практически не наблюдалось существенных изменений показателей липидного спектра. Таким образом, проводимая стандартная терапия не влияет на улучшение липидного состава сыворотки крови у пациентов, составивших группу сравнения.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии аторвастатина на течение стенокардии, что  способствует нормализации липидограммы, устраняя неблагоприятный фактор риска прогрессирования заболевания. Согласно результатам нашего исследования, терапия аторвастатином в начальной дозе на протяжении 1,5 месяцев привела к достоверному улучшению липидного состава плазмы крови. При контрольном обследовании через 6 месяцев сохранялась достигнутая нормализация липидного состава плазмы крови и отмечалась тенденция к снижению некоторых показателей.

Результаты наших исследований показывают, что у больных ИБС на фоне терапии аторвастатином (Трованом) достоверно отмечается положительное влияние на биологический возраст и на основные показатели ВЭП, такие как толерантность к физической нагрузке. На основании полученных результатов установлены достоверные различия между биологическим и хронологическим  возрастом, что выражалось в превышении последнего. На фоне проведения терапии аторвастатином (Трованом) регистрировались значимые изменения, увеличение толерантности к физической нагрузке, снижение биологического возраста при длительном применении аторвастатина (Трована). Данную оценку эффективности проводимой терапии у больных ИБС можно рекомендовать для применения как на стационарном, так и на амбулаторном этапе лечения пациентов с ИБС.

Литература:

1. Альхимович, В.М. Эргометрические пробы в кардиологии / В.М.Альхимович // Инструментальные методы исследования в кардиологии / под ред. Г.И.Сидоренко. – Минск, 1994. – С. 206-225.
2. Арутюнов, Г.П. Современные подходы к профилактике и лечению атеросклероза. Новые статины - новые возможности / Г.П. Арутюнов // Актуальные вопросы кардиологии: сборник. – М., 2005. – С.10-17.
3. Бокарев, И.Н. Коронарная ишемическая болезнь сердца: состояние проблемы и перспективы / И.Н.Бокарев // Клин. медицина. – 1997. – Т. 75, № 4. – С.4-8.
4. Гуревич, М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца: руководство для врачей / М.А.Гуревич. – М.: Практическая медицина, 2006. – 335 с.
5. Карпов, Ю.А. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения / Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин. – М.: Реафарм, 2003. – 243 с.
6. Кухарчук, В.В. Оценка гиполипидемической эффективности и безопасности различных доз аторвастатина / В.В.Кухарчук, А.И.Каминский // Кардиология. – 2007. – № 10. – С. 51-53.
7. Манак, Н.А. Современные взгляды на профилактику ишемической болезни сердца / Н.А. Манак // Мед. новости. – 2003. – № 5. – С. 15-20.
8. Пробы с физической нагрузкой в диагностике ИБС / И.В. Ковтюх [и др.] // Сердце. – 2006. – Т.5, № 2. – С.7-12.
9. Оганов, Р.Г. Профилактика сердечно – сосудистых заболеваний – реальный путь улучшения демографической ситуации в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиология. – 2007. – № 1. – С.4-7.
10. Ройтберг, Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно – сосудистая система / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. – М.: Бином, 2003. – 856 с.
11. Hilleman, D.E. Atorvastatin: a potent new HMG – CoA reductase inhibitor / D.E. Hilleman, A. Seyedroubari // CVR & R. – 2000. – May. – P. 32-48.

Пристром М.С., Сухих.Ж.Л., Воробьева Е.П., Штонда М.В.