В июле 2004 г. была опубликована обновленная версия рекомендаций Национальной образовательной программы по холестерину США (3-я версия). Практически сразу же за этим были внесены изменения в рекомендации Американской ассоциации сердца и Американского колледжа кардиологии по лечению больных инфарктом миокарда (ИМ), в частности, был существенно переработан раздел «Лечение нарушений липидного обмена».

Новые рекомендации отдают предпочтение интенсивному снижению холестерина и статинам, как наиболее эффективным препаратам в лечении гиперхолестеринемии.

Эти два основополагающие документа были изменены в связи с накоплением новых научных данных об эффективности статинов в лечении нарушений липидного обмена (5 крупных исследований) с момента публикации предыдущей версии Национальной образовательной программы по холестерину (в 2001 г.). Новые данные свидетельствуют о ранней эффективности статинов у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) (уже в первые 30 дней от начала приема), высокой эффективности и безопасности интенсивной терапии статинами (со снижением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) < 1,8 ммоль/л) у пациентов ОКС и в других группах высокого риска. Признается, что пациенты с сахарным диабетом (СД) относятся к группе высокого риска, а значит, показания к назначению холестеринснижающей терапии у них должны быть такими же, как и у лиц с ИБС. Рекомендации также подчеркивают, что пожилые пациенты получают такую же пользу от терапии статинами, как и лица более молодого возраста.

В группе высокого риска (риск смерти или инфаркта миокарда > 20% в течение 10 лет) целевой уровень холестерина ЛПНП составляет < 2,6 ммоль/л. К группе высокого риска относятся лица с ИМ в анамнезе, стенокардией, после выполнения ангиопластики/стентирования или шунтирования коронарных артерий, лица с сахарным диабетом, облитерирующим атеросклерозом сонных или артерий нижних конечностей.

Главное изменение в новых рекомендациях – снижение целевого уровня холестерина ЛПНП у пациентов из группы очень высокого риска до уровня < 1,8 ммоль/л.

К группе очень высокого риска относятся пациенты, которые (1) недавно перенесли инфаркт миокарда или (2) имеют заболевание сердечно-сосудистой системы + СД, либо продолжают курить, либо множественные факторы риска метаболического синдрома (высокий уровень триглицеридов, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, ожирение). В большинстве проведенных до сих пор исследований статинов больные с недавно перенесенным ОКС (3-6 мес.) не включались. Поэтому было принято считать, что для проявления эффекта статинов у пациентов с хронической стабильной требуется 1-1,5 года.

Вероятно самым важным из 5 новых крупных исследований по статинам явилось опубликованное в марте 2004 г. исследование PROVE-IT. В нем была показана высокая эффективность ранней интенсивной терапии аторвастатином у больных ОКС. Интенсивная терапия статинами позволяет достоверно снизить риск осложнений ИБС и потребность в реваскуляризации уже в первые 30 дней лечения.

В исследование PROVE-IT было включено 4 162 пациента с незначительным повышением общего холестерина (< 6,21 ммоль/л), госпитализированных с ОКС в предшествующие 10 дней (в среднем 7 дней). Средний срок наблюдения – 24 мес. (18-36 мес.). Уже на 30-й день лечения холестерина ЛПНП снизился на 22% в группе правастатина и на 51% аторвастатина (р < 0,001). У тех пациентов, которые уже принимали статины на момент включения в исследование (25%), уровень Х-ЛПНП дополнительно снизился на 32% (р < 0,001) в группе аторвастатина и остался без изменений в группе правастатина.

Основным критерием эффективности (первичная конечная точка) была суммарная частота смерти от всех причин, инфаркта миокарда (ИМ), нестабильной стенокардии (НС), потребовавшей госпитализации, необходимости в реваскуляризации и инсульта. Суммарный показатель неблагоприятных исходов (первичная конечная точка) в группе аторвастатина был на 16% ниже, чем в группе правастатина: 22,4% и 26,4%, соответственно (р = 0,005). Положительный эффект от интенсивной терапии аторвастатином отмечался по всем показателям: достоверное снижение риска рецидива стенокардии, потребовавшей госпитализации - на 29% (р = 0,02) и потребности в реваскуляризации - 14% (р = 0,04), а также отчетливую тенденцию к снижению смертности от всех причин - 28% (р = 0,07) и риска смертельных исходов + ИМ – 18% (р = 0,06). Польза от интенсивной терапии аторвастатином отмечалась как у мужчин, так и у женщин, у пациентов с диабетом и без него, с НС и ИМ.

Одними из основных причин, препятствующих назначению статинов, являлись отсутствие данных о быстром снижении риска неблагоприятных исходов ИБС при назначении статинов больным ОКС, неверие врачей в раннюю эффективность статинов и боязнь побочных эффектов терапии статинами.

Результаты PROVE-IT и других исследований свидетельствуют о том, что положительный эффект от раннего назначения статинов после недавно перенесенного ОКС проявляется уже в первые 30 дней. Кроме того, приверженность больного ИБС лечению статинами, начатому в стационаре во время эпизода ОКС почти в 2 раза выше, чем при ее начале на амбулаторном этапе.

Результаты исследования PROVE-IT согласуются с результатами других недавно проведенных исследований по интенсивной терапии статинами (MIRACL, REVERSAL, ALLIANCE) и исследованиями HPS и 4S.

Кстати, исследование REVERSAL, в котором в качестве контроля за эффективностью терапии статинами было использовано внутрисосудистое ультразвуковое исследование, показало, что снижении уровня холестерина ЛПНП < 1,8 ммоль/л удается достичь регресса атеросклеротической бляшки (уменьшить ее объем).

В исследовании PROVE-IT (также как и в наиболее крупных исследованиях с использованием статинов HPS, 4S, MIRACL, REVERSAL, ALLIAENCE и многих других) не отмечено риска депрессии и онкологических заболеваний, не отмечено ни одного случая миопатии. Последние исследования свидетельствуют о снижении тревожности, депрессии и враждебности у больных ИБС, получающих лечение статинами.

Поскольку ночью отмечается самая высокая скорость синтеза холестерина, то статины с коротким периодом полувыведения назначают преимущественно в вечернее время. Наиболее пролонгированным является аторвастатин (период полувыведения 14-15 часов, а период полувыведения ингибирующей концентрации активных метаболитов достигает 20 часов); симвастатин – 3 часа, ловастатин – 2 часа, правастатин – 2 часа, флувастатин – 2,8 часа.

В целом, отношение к холестерин-снижающей терапии у больных после перенесенного ОКС и с эквивалентами ИБС (включая СД) на сегодняшний день таково – чем раньше начинается и интенсивнее проводится такая терапия, тем большую пользу получает от этого больной.

Д.Б. Гончарик, к.м.н., доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО