Использование артериальных графтов при операции аортокоронарного и маммаро-коронарного шунтирования (АКШ+МКШ), с одной стороны, значительно повысилои результативность оперативного вмешательства, с другой - определило круг вопросов, ка-сающихся медикаментозного сопровождения послеоперационного периода.

Если стан-дартный протокол, включающий назначение клопидогреля, статинов, ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и при необходимости нитратов (при неполной реваскуляризации миокарда) определен (2,5,6,7), то вопрос о назначении антагонистов кальция - ретардных форм II и III поколения для предотвращения вазоспастических реакций со стороны артериальных графтов обсуждается (1,8).Особенно это касается лиц пожилого возраста с сопутствующей артериальной гипертензией и стенокардией вазоспастического генеза.

Цель настоящей работы - исследование целесообразности применения антагониста кальция третьего поколения – амлодипина (Васкопина) у пациентов пожилого возраста с сопутствующей мягкой артериальной гипертензией (АГ) и склонностью к коронароспаз-му, перенесших прямую реваскуляризацию миокарда с использованием артериальных графтов.

В исследование включены 24 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), под-вергшихся операции АКШ + МКШ., имеющих сопутствующую мягкую АГ и коронарную недостаточность с приступами стенокардии как нагрузочного, так и вазоспастического гене-за, с нарушениями липидного обмена не выше пограничной стадии.. Количество шунтов составило в среднем 4,3 + 0,7. У всех пациентов реваскуляризация миокарда была неполной в связи с характером поражения коронарного русла. Все пациенты получали медикаментозную терапию, включающую клопидогрель в дозе 75 мг, аспирин в дозе 75 мг, аторвастатин (Трован) в дозе 10 мг, эналаприл в дозе- 5-10 мг, атенолол в дозе 25-50 мг. Основную группу составили 15 пациентов (10 женщин, 5 мужчин: средний возраст 68, 4 + 2,1 года), которым в схему послеоперационного ведения был включен антагонист кальция III поколения амлодипин (Васкопин, компании «Pharmacare»), в начальной дозе 2,5 мг; контрольную группу составили 9 пациентов (6 женщин, 3 мужчин: средний возраст 69, 4 + 3,2 года), которым АК не назначались. В нитратах пролонгированного действия к моменту назначения Васкопина в послеоперационном периоде нуждались 12 (80 %) пациентов основной и 7 (78%) контрольной группы.

Протокол исследования включал ежедневный мониторинг уровня систолического (САД) и диастолического давления (ДАД), контроль за результативностью операции (по-стоперационная стенокардия, дисфункция шунтов, необходимость в нитратах, прогреси-рование атреросклероза с необходимостью последующего стентирования или повторной реваскуляризации, инфаркт миокарда, коронарная смерть). Контролировалась эффектив-ность антитромботической и гиполипидемической терапии (исследование агрегации тромбоцитов на анализаторе агрегации тромбоцитов АР-2110 и состояния липидного об-мена спектрофотометрическим методом с помощью стандартных наборов фирмы “Cormay”). Состояние микроциркуляции оценивалось с использованием метода конъюнк-тивальной биомикроскопии (КБМ) с определением парциального конъюктивального со-судистого (ПКСИ) и внутрисосудистого (ПКВСИ) индексов. Оценку показателей транс-порта кислорода проводили методом неинвазивной оксиметрии в условиях пробы с ло-кальной ишемией с использованием кислородного монитора ТСМ 2. Функция шунтов определялась с помощью УЗ исследования. Обследование проводили до, через 3 и 6 меся-цев после назначения Васкопина.

Основанием для использования антагониста кальция III поколения – Васкопина в данном исследовании прежде всего была способность этого препарата расслаблять глад-кую мускулатуру стенок артерий мышечного типа и артериол и, таким образом, умень-шать общее периферическое сосудистое сопротивление и предотвращать вазоспастиче-ские реакции(4,8), наличие которых было инструментально установлено в дооперацион-ном периоде. Кроме того учитывалась выявленная в ряде исследований способность ди-гидропиридиновых производных снижать атерогенность плазмы крови, улучшать толе-рантность к глюкозе, положительно влиять на натрийурез (4,5,9).

В таблице представлена динамика САД, ДАД; интегральных показателей микро-циркуляторного русла, отражающих состояние сосудистого и внутрисосудистого компартментов, кислородного обеспечения тканей; состояние липидного и углеводного обмена у пациентов основной и контрольной групп. 9 пациентов основной группы на протяжении 6 месяцев принимали Васкопин в дозе 2,5 мг; шести пациентам доза была увеличена до 5 мг в сутки для купирования вазоспастической стенокардии. Как видно из представленной таблицы, включение в послеоперационную схему ведения больных Васкопина позволило стабилизировать уровень давления на целевом уровне, более эффективно скорректировать микроциркуляторные расстройства, достичь более высокого насыщения тканей кислородом и повысить эффективность гиполипидемической терапии, проводимой в обеих группах аторвастатином (Трованом).

Таблица. Динамика АД, показателей состояния микроциркуляции, липидного и углеводного обмена в основной (n =15) и контрольной (n = 9) группах

Примечание. Различия достоверны по отношению к исходным значениям при уровне значимости: * p<0,05 , ** p<0,01, *** p<0,001

Назначение Васкопина достоверно уменьшило количество случаев вазоспастической стенокардии в основной группе: у 9 пациентов при контрольном суточном ЭКГ-мониторировании (через 3 месяца) эпизодов повышения сегмента ST не зарегистрирова-но. У 6-и пациентов после контрольного обследования доза препарата была увеличена до 5 мг, что позволило скорректировать коронарную недостаточность вазоспастического генеза у 5 (83,3%) из них.

Из 15 пациентов основной группы в приеме нитратов к 6-му месяцу наблюдения прибегали 3 (20%). В контрольной группе к 6-му месяцу наблюдения прием нитратов в послеоперационном периоде в связи с наличием стенокардии как нагрузочного, так и ва-зоспастического характера продолжили 5 ( 55,5%) больных.

Проходимость маммарокоронарных шунтов по данным УЗИ через 3 и 6 месяцев в основной и контрольной группах составила 61,3 + 4,8 мл/мин, 67,2 + 4,6 мл/мин и 55,4 + 3,8 мл/мин, 59,8 + 3,7 мл/мин соответственно (p<0,05). Летальных исходов в группах сравнения не наблюдалось. Одна пациентка (11,1%) из группы контроля, у которой воз-вратная стенокардия в сочетании с объемной скоростью кровотока по МКШ менее 45 мл/мин.отмечалась в ранние послеоперационные сроки, подверглась интервенционному вмешательству (ангиопластика и стентирование). Что касается эффективности антитром-ботической терапии, то она была результативна в целом в обеих группах, о чем свидетельствовали результаты контрольных исследований агрегатограмм и КБМ (отсутствие микротромбозов в артериолах), что обусловлено положительным влиянием аспирина и клопидогреля.

Васкопин хорошо переносится пациентами как в суточной дозе как 2,5, так и 5 мг, позволяет достичь и удерживать целевые уровни АД, контролировать утреннее АД. За-служивает внимания отмеченный пациентами факт снижения метеозависимости (умень-шении частоты холодовых ангинозных приступов и подъемов АД) на фоне проводимой комбинированной терапии, что согласуется с данными работы (3). Применение Васкопина позволило прекратить прием нитратов у 60% пациентов, повысило эффективность гиполипидемической терапии.

Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о целесообразно-сти включения амлодипина (Васкопина) в схему послеоперационного ведения пациентов пожилого возраста, с сопутствующей артериальной гипертензией и склонностью к вазоспазму.

Литература:
1. Карпов Ю.А. Стабильная ишемическая болезнь сердца: новые исследования и пер-спективы клинического применения антагонистов кальция // Фармотека.– 2003, №12, с.71–74
2. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005, С.8–17.
3. Ощепкова Е.В., Лазарева Н.В., Зелвеян П.А., Рогоза А.Н. Утренний подьем артериального давления при артериальной гипертонии и возможности его коррекции антигипертензивными препаратами // Атмосфера. Кардиология –2002, т.4, №5, с.27–30.
4. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Шабанова Е.Н.. Амлодипин–антагонист кальция третьего поколения // Кардиология. – 1998. – №2.–с.66–73
5. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high risk hypertensive patients randomized to angiotensin–converting enzym inhibitor or calcium blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid–Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA/– 2002, vol.288, Р.2981–2997.
6. Deanfield JE. Amlodipine versus diltiazem CR in the reduction of the total ischemic bur-den: the Circadian Anti–ischemia Program in Europe (CAPE) II trial – clinical rationale and me-thodology // J Am Coll Cardiol – 2002.- Vol-40.-P.917–25
7. Guidelines Commitee . 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the managment of arterial hypertension. // J.Hypertension.– 2003, vol.21, № 6, Р.1011–1053.
8. Pitt B., Byington R.P., Furberg C.D. et al. Effect of Amlodipine on the Progression of Atherosclerosis and the Occuraence of Clinical Events // Circulation. – 2000.-Vol.102. – P. 1503–1510
9. Seven report of the Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. // Hypertension.– 2003, vol.42, Р.1206–1052