Кольцевидная гранулема представляет собой распространенный доброкачественный идиопатический гранулематозный дерматоз. Заболевание обычно протекает бессимптомно и разрешается самостоятельно. В типичных случаях наблюдается в первые три декады жизни и поражает женщин в два раза чаще, чем мужчин.

Заболеваемость кольцевидной гранулемой оценивается в 0,1-0,4% от общего количества дерматологических пациентов.

Причина заболевания неизвестна. Наибольшее значение придается изменениям в иммунной системе. Ряд авторов (8, 12) считает, что кольцевидная гранулема является заболеванием, обусловленным гиперчувствительностью замедленного типа. По их мнению, на это указывает обнаружение в очагах поражения фибрина, сходное с таковым при процессах, вызванных аллергическими реакциями замедленного типа, мононуклеарный характер инфильтратов с наличием активированных макрофагов и фибробластов, иногда связь с саркоидозом, развитие болезни после туберкулиновых проб (6). Выявлено нарушение клеточного иммунитета (5). Обнаружение в стенках мелких сосудов иммуноглобулина М и С3 и фибриногена послужило основанием для заключения, что кольцевидная гранулема является следствием васкулита (3), поэтому изменения коллагена рассматриваются как вторичные. Кольцевидная гранулема нередко имеет туберкулезную природу (6), иногда развивается после острых инфекций у лиц, страдающих ревматизмом. Наблюдалось развитие заболевания после травм, укусов клещей, насекомых, после солнечных ожогов и т.п. (11). Находили связь генерализованной кольцевидной гранулемы с антитиреоидными антителами (9). Имеются сведения о возможной генетической предрасположенности (3). Что касается общих метаболических нарушений, в частности углеводного обмена, то, наиболее вероятно, они имеют большее значение при генерализованных формах (2,10). Есть сходство ультраструктуры кольцевидной гранулемы и диабетического липоидного некробиоза. На возможное различие в патогенезе разных вариантов кольцевидной гранулемы может указывать более высокая частота встречаемости при диссеминированной форме по сравнению с локальной антигена тканевой совместимости Вw35 (4).
Кольцевидная гранулема нередко развивается на месте татуировок и рубцов, а также после бородавок и опоясывающего лишая, вероятно, как неспецифическая иммунологическая реакция (9).

Кольцевидная гранулема обычно подразделяется на следующие клинические формы: локализованную, подкожную, перфорирующую и диссеминированную.

Локализованная кольцевидная гранулема. У детей более 90% случаев заболевания представляют собой локализованную форму. Обычно наблюдается единичный очаг или ограниченное количество очагов на разгибательных поверхностях конечностей (60% - на кистях и руках, 20% - на стопах и голенях). Редко встречается поражение периорбитальной области. Плотные дермальные папулы цвета кожи или слегка эритематозные обычно расположены в форме кольца или дуги, причем центральный участок очага остается непораженным. Очаги могут распространяться по периферии, частично разрешаясь или рецидивируя на том же месте. Эпидермис не поражается. Наиболее часто встречающаяся форма имеет вид кольцевидных очагов величиной 2-5 см и более (в редких случаях может достигать гигантских размеров), овальных, округлых или (реже) неправильных, полициклических очертаний с несколько запавшей центральной частью, состоящих из мелких узелковых элементов плотноватой консистенции, довольно глубоко залегающих в дерме с гладкой поверхностью, розовато-сиреневатых или цвета нормальной кожи. Описаны проявления в виде колец, вложенных друг в друга, как при многоформной эксудативной эритеме (1). Предпочтительная локализация — тыльная сторона кистей и стоп. Реже высыпания располагаются в области крупных суставов или других участков кожи.

Подкожная кольцевидная гранулема. Эта форма наблюдается практически исключительно у детей до шести лет в виде единичных или множественных клинически не выраженных, глубоких дермальных или подкожных узлов на голенях, предплечьях, локтях, тыльной стороне кистей, пальцах и особенно на волосистой части головы. Может поражаться также периорбитальная область, обычно верхнее веко. Узлы на конечностях, как правило, подвижные, но иногда связаны с фасциями. Узлы на волосистой части головы, напротив, всегда плотно соединены с надкостницей. Примерно в 25 % случаев наблюдаются более типичные поверхностные очаги.

Перфорирующая кольцевидная гранулема. Развивается примерно в 5% случаев. Обычно наблюдается на кистях или пальцах, но может быть просто травматическим вариантом локализованной кольцевидной гранулемы. Как минимум 50% таких пациентов — дети или молодые взрослые. Папулы имеют пробку в центре, выделяют желатиноподобное содержимое, а затем образуют корки и очаги с пупковидным вдавлением в центре. Позднее могут развиваться атрофические гипо- и гиперпигментированные рубцы. Типичная клиническая картина диссеминированной перфорирующей кольцевидной гранулемы представляет собой папулы, которые развиваются в более крупные бляшки.

Диссеминированная кольцевидная гранулема. Эта форма встречается примерно у 15% пациентов с кольцевидной гранулемой, редко у детей. Подавляющее большинство больных — лица старше 50 лет. По всему телу наблюдаются группы папул цвета кожи или фиолетового оттенка, но чаще всего поражаются дистальные участки конечностей и туловище. В этих случаях высыпания множественные, рассеянные или сливающиеся, что может придавать очагам сетчатый характер, но без значительной склонности к кольцевидному расположению (11). Отмечается полиморфизм высыпаний (7).

Диагноз кольцевидной гранулемы обычно устанавливается клинически. Гистологическое подтверждение диагноза часто требуется для подкожной кольцевидной гранулемы. Гистологическая картина кольцевидной гранулемы может дать ключ к этиологии заболевания. В эпидермисе особых изменений нет, за исключением случаев перфорирующей формы; в дерме незначительные изменения в сосудах (эндотелиальная пролиферация), околососудистые очаги дегенерации коллагена с некрозом или некробиозом и отложением муцина, фибрина, окруженные инфильтратами из фибробластов, лимфоидных клеток, единичных гигантских клеток (туберкулоидная структура встречается редко). Umbert и Winkelmann (12) наблюдали преимущественно мононуклеарную инфильтрацию в 72% случаев, палисадообразный тип (гистиоциты расположены в виде частокола) - в 25%, эпителиоидно-клеточный тип - в 3%. В поздних стадиях - фиброз. При перфорирующей форме - очаги дегенерации коллагена под эпидермисом с проникновением некробиотических масс через эпидермис. Воспалительные клетки представлены активированными Тh1-клетками с соответствующим набором цитокинов, что предполагает опосредуемый Т-клетками иммунный ответ на специфические (но не идентифицированные) антигены. Кроме того, исследование методом прямой иммунофлуоресценции выявляет отложения IgG и СЗ вокруг кровеносных сосудов в дерме, что указывает на возможность иммунокомплексного васкулита.

При планировании терапии следует учесть тенденцию кольцевидной гранулемы к спонтанному разрешению. Примерно в 75% случаев очаги спонтанно регрессируют в течение 2 лет. Хотя частота рецидивов достигает около 40%, новые очаги также могут тенденцию исчезать сами по себе. Кроме того, сам процесс протекает без жалоб и является исключительно доброкачественным.

Если очаги болезненные или беспокоят пациента, можно назначить местные кортикостероиды с умеренной и высокой фармакологической активностью каждый вечер в течение 14 дней, а затем каждый второй вечер еще 2-3 недели. Если это возможно, очаги следует закрыть. Местная терапия витамином Е малоэффективна. Иногда биопсия может привести к спонтанному разрешению очага. В качестве способа лечения практикуют поверхностную скарификацию (насечки).

Имеется целый ряд возможных системных воздействий, однако ни одно из них не является надежно эффективным и ни одно не рекомендуется для детей. В список возможных системных мероприятий включены кортикостероиды, дапсон, антималярийные препараты и ретиноиды, а также ПУВА-терапия, УФО, фототерапия.

Под нашим наблюдением находилось 15 детей с локализованной формой кольцевидной гранулемы (9 девочек и 6 мальчиков). Возраст детей: 3 чел. — в возрасте до 3 лет, 9 чел. — 3-5 лет, 3 чел — 6-7 лет. Длительность заболевания до одного месяца – у 6 детей, от 1 месяца до 1 года – у 9. 12 из 15 детей часто и длительно болели простудными заболеваниями. Ни у одного ребенка не было выявлено нарушение углеводного обмена. Проба Манту была положительная только у одного ребенка. У 5 детей отмечен один очаг, у 10 – два и более. Максимальное количество очагов – 8 — имело место у девочки в возрасте пяти лет. Преимущественная локализация патологических элементов – разгибательные поверхности нижних конечностей и тыл стоп (11 детей). У 6 пациентов очаги располагались на кистях. Достаточно часто гранулемы располагались в области суставов: у 5 – на голеностопных, у 6 – на межфаланговых. На коже туловища элементы сыпи имелись только у 2 больных. У двух детей с множественными очагами выполнена криодеструкция, которая привела к прогрессированию заболевания, разрастанию очагов по периферии.

Для лечения кольцевидной гранулемы мы применяли корикостероидную мазь четвертого поколения – клобетазола пропионат (Псоридерм, компания «Фармакар»). Препарат оказывает выраженное противовоспалительное противоаллергическое действие. Может всасываться через нормальную неповрежденную кожу, разрешая глубоко расположенные воспалительные образования. Несмотря на ограничения в использовании Псоридерма у детей, мы назначали его для лечения кольцевидной гранулемы, так как патологический процесс располагается достаточно глубоко и препараты 1-3 поколения не оказывают клинического эффекта. Кроме того, количество очагов обычно небольшое и мазь применяется в минимальном объеме, что предотвращает развитие системных побочных реакций.

Детям мы рекомендовали наносить Псоридерм на очаги 1 раз в день (по возможности под окклюзионную повязку) в течение 2 недель, а затем через день еще 2-3 недели. Все пациенты лечение переносили хорошо. Осложнения и побочные эффекты не зарегистрированы. Клиническое выздоровление достигнуто у 8 больных, значительное улучшение – у 3, улучшение – у 3. Эффекта от проводимой терапии не отмечено у 1 пациента.

Таким образом, применение кортикостероидной мази четвертого поколения «Псоридерм» является эффективным и безопасным методом лечения детей с локализованной формой кольцевидной гранулемы.

Литература:

1. Каламкарян А.А., Мордовцев В.Н., Трофимова Л.Я. Клиническая дерматология: Редкие и атипичные дерматозы. – Ер. Айастан, 1989. 567 с.
2. Хазизов И. Е. Состояние углеводного обмена у больных кольцевидной гранулемой. Вестн. дерматол. и венерол. 1984, 9, 53-57.
3. Dahe M. V., Cherney K- J., Lindroos W. E. Elevated heparin-pricipitate fraction of Plasma in granuloma аnularе.- Arich. derm., 1979, 115, 9, 1059-1060.
4. Friedman-Birnbaum R., Haim S., Oideone O., Barzibei A. Histocompatibility antigens in granuloma anulare.- Brit. J. derm., 1978, 98, 4, 425-427.
5. Friedman-Brirnbaum R., Gilhar A., Haim S., Golan D. T. Leucocyte inhibitoryfactor in granuloma annulare: a comparative study between the goneralized and localized ty¬pes.- Acta derm, venererol. (Stokh.), 1983, 63, 3, 242-243.
6. Kakurai M., Kiyosawa Т., Ohtsuki M., Nakagawa H.: Multiple lesions of granuloma annulare following BCG vaccination: case report and review of the literature. Int J Dermatol 40 : 579-581 (2001)
7. Kansky A. Granuloma annulare disseminatum.- Hautarzt, 1975, 26, 9, 492-494.
8. Kossard S., Winkelmann R. K- Response of generalized granuloma anulare to alkyloting agents.-Arch, derm., 1978, 114, 2, 216-220.
9. Moran J., Lamb J.: Localized granuloma annulare and autoimmune thyroid disease. Are they associated? Can Fam Physician 41: 2143-144 (1995)
10. Muhlemann M. R, Williams D. R. R.: Localized granuloma annulare is associated with insulin-dependent diabetes mellitus. Br J Dermatol 111: 325- 329 (1984)
11. Stankler L., Leslie I. Generalized Granuloma anulare in a 15-Month-old-Infant- Dermatologica, 1976, 153, 3, 202.
12. Umbert P., Winketlmann R. K- Granuloma anulare and sarcoidosis. Brit. J. derm., 1977, 97, 481-486.

Е.А.ЛЕВОНЧУК