Псориаз - один из наиболее распространенных хронических дерматозов, им страдает до 3% населения земного шара. Пристальный интерес к этому загадочному заболеванию неизвестной этиологии и патогенеза, связан не только с ростом заболеваемости псориазом в последнее время, но и с увеличением частоты трудно поддающихся лечению, нередко приводящих к инвалидизации тяжелых форм этого дерматоза (пустулезного псориаза, псориатической эритродермии и псориатического артрита) [7, 9, 10].

Сложность и многоплановость процессов, определяющих развитие псориаза, объясняет тот факт, что до сих пор неизвестна его этиология и патогенез.

В настоящее время псориаз рассматривается как хронический дерматоз мультифакторной природы с доминирующим значением в его развитии генетических факторов [6]. Детально структура наследственной предрасположенности не установлена. Однако существование передачи псориаза на протяжении 3-4 поколений («семейный псориаз») свидетельствует о наследуемой природе этого заболевания. Показатель фенотипической конкордантности по псориазу у гомозиготных близнецов достигает 60-70%, что в несколько раз выше, чем у гетерозиготных. Предполагается, что доля наследственной компоненты составляет 60-70%, а средовой 30-40% [7].

Существуют данные о связи различных форм заболевания с антигенами главного комплекса гистосовместимости (ГКГС). Так антигены В13, В17, BW17, BW37, CW6, D-E1 достоверно связаны с кожными проявлениями псориаза, а В17, В27, В35 и В40 - с по­ражениями кожи в сочетании с поражениями суставов [6, 7]. В случае псориаза мы сталкиваемся с широким спектром нарушений фундаментальных гомеостатических процессов:

1) динамического равновесия структурных процессов в эпидермисе кожи - пролиферации, дифференцировки и программируемой клеточной гибели [3, 10].

2) кислородного гомеостаза, тканевого дыхания, как систем энергетического обеспечения жизненно важных процессов, в связи с выявленными нарушениями микроциркуляции и гипоксическим характером тканевого дыхания в очагах поражения [10].

3) свободно-радикального гомеостаза, поскольку показано снижение интенсивности перекисного окисления липидов в организме и активация систем антиоксидантной защиты [11].

4) иммунного статуса, поскольку выявлен иммунодефицит по Т-клеточной популяции лимфоцитов и участие аутоиммунного звена в патогенезе псориаза [10, 11].

5) гормонального фона, поскольку установлено снижение уровня адреноэргических гормонов и кортикостероидов [3].

Исходя из выявленных биохимических особенностей больных псориаза, высокого уровня антиокислительной защиты, выражающегося в низком уровне процессов перекисного окисления липидов, повышенного содержания антиапоптозного белка и уве­личении маркера пролиферации/[11, 12, 18], псориаз можно рассматривать как заболевание с генетически детерминированной тенденцией к гиперпролиферативным процессам.

Высокий уровень экспрессии рецепторов программируемой клеточной гибели, по-видимому, следует рассматривать, в какой-то мере, компенсаторным фактором, уравновешивающим высокую активность пролиферативных процессов [12].

Различные сочетания выраженности антиокислительного статуса и экспрессии апоптозных рецепторов могут определять не только развитие различных форм псориаза, но и динамику псориатического процесса. Но не является ли такое сочетание признаков наследственно закрепленной характеристикой, обеспечивающей больным псориазом некоторые преимущества перед остальными людьми, особенно вне стадии обострения заболевания.

Псориазом болеют обычно хорошо социально адаптированные, энергичные люди. Болели им египетские фараоны, Д. Рокфеллер, И. Сталин.

Высокий уровень активности систем антиокислительной защиты обусловливает потенциальную устойчивость к ионизирующей радиации [1], а высокий уровень апоптозных рецепторов определяет возможность оперативной и адекватной требованиям окружающей среды перестройки структуры органов и тканей. Так, например, методами хроматографии и радиографии был выявлен ускоренный обмен фосфолипидов в жизнеспособных биоптатах кожи больных псориазом по сравнению со здоровыми донорами [4]. Это свидетельствует о высоких возможностях больных псориазом изменять состояние мембранных структур клетки в зависимости от предъявляемым к ним требованиям среды. Высокий уровень экспрессии апоптозных рецепторов обеспечивает защиту от опухолевых процессов [18].

Повышенный уровень программируемой клеточной гибели определяет и повышенный распад нуклеиновых кислот, и повышенное количество мочевой кислоты, которая обладает стимулирующим, кофеиноподобным действием (в силу структурной схожести молекулы мочевой кислоты и кофеина) на нервную ткань. Выявлена тесная связь между уровнем мочевой кислоты и высоким уровнем интеллектуальной активности [16, 17].

Наряду с этим, высокий антиокислительный статус увеличивает время жизни NO, важного нейромедиатора центральной и периферической нервной системы. Функции нейронального N0 чрезвычайно разнообразны. Он контролирует осциляторную активность нейронов и играет центральную роль в процессах обучения и памяти [13]. Вот еще одно преимущество, которым могут обладать больные псориазом.

В.Н.Шилов (2001) расценивает псориаз, как длительный эксперимент Природы по выяснению возможностей выхода из жесткого коридора, который задан условиями жизни человека в атмосфере кислорода. Сдвиг влево — усиление пролиферативных процессов, сдвиг вправо — стимуляция программируемой клеточной гибели. Эволюционный поиск оптимального соотношения интенсивности окислительный процессов, активности систем антиокислительной защиты и экспрессии апоптозных рецепторов продолжается.

Высокий уровень систем антиоксидантной защиты, уравновешенный высоким уровнем экспрессии апоптозных рецепторов, обеспечивает быстрый обмен клеточного состава органов и тканей для осуществления оперативной реакции на изменения окружающей среды. Что может быть лучше? Плюс к тому же высокий уровень противоопухолевой защиты, поскольку известно, что для людей с низким уровнем выраженности апоптозных рецепторов характерна склонность к опухолевым заболеваниям. Да и сами опухолевые клетки характеризуются отсутствием апоптозных рецепторов или их значительным снижением. Великолепное сочетание: высокий уровень антиокислительной защиты обеспечивает интенсификацию пролиферации, а высокий уровень экспрессии апоптозных рецепторов, позволяет оперативно управлять структурными процессами в тканях и органах организма.

Однако несомненное достоинство больных псориазом – высокий пролиферационный потенциал – при повреждении эпидермиса превращается в существенный недостаток, приводящий к образованию дефектного рогового слоя и развитию одного из тяжелых дерматозов. Это как раз тот случай, когда слишком хорошо – не хорошо.

Любые наши недостатки — это продолжения наших достоинств. И это как нельзя более верно для псориаза. За все в нашей жизни приходится платить. Больные псориазом расплачиваются поражениями кожи за свои некоторые биохимические преимущества,

Больных псориазом можно рассматривать как носителей своеобразного «золотого генофонда», созданием которого Природа подстраховывается, чтобы обеспечить выживание человечества. Целесообразность такого сочетания признаков, которую мы наблюдаем при псориазе, – наивысшая в определенных условиях. Однако время не стоит на месте. Еще не известны отдаленные последствия этого эксперимента в случае резкого изменения экологических условий существования человечества, например, при резком повышении радиационного фона в результате увеличения озоновых дыр, последствий экологических и ядерных катастроф и т.д. [12]

Из факторов, провоцирующих псориаз, следует отметить повреждения кожного покрова, вызванные действием различных факторов физической, химической и инфекционной природы, хроническую стрептококковую и аденовирусную инфекцию, эн­докринные факторы, нерациональную фототерапию и неадекватное применение глюкокортикоидов и цитостатиков, стрессовые воздействия [9].

С.И. Довжанский приводит следующие статистические данные по локализации псориаза: конечности - 84,6%, туловище - 73,1 %, волосистая часть головы- 66,3%, гениталии - 22,8%, ладони и подошвы - 8,0%, лицо-3,5%, наружный слуховой проход - 2,6% [2].

За редким исключением псориатические высыпания располагаются симметрично, но известны случаи, когда сыпь локализуется по ходу нервов в виде полос (psoriasis linearis) [14, 15].

Во многом расположение высыпаний определяет различные травмы кожи, а также сопутствующие заболевания [15]. Анатомо-физиологические особенности кожи тех участков, где располагается псориатическая сыпь, до некоторой степени, определяют и клиническую картину высыпаний. Псориатическое поражение в 27,5% начинается с волосистой части головы, а при наличии высыпаний и на других участках наблюдается в 66,3%  [2].

Изолированное поражение волосистой части головы наблюдается редко – у 1,5% больных. Как правило, эта форма псориаза развивается на фоне ранее существовавшей себореи.  При этом папулезные элементы быстро сливаются, образуя бляшки или диффузное поражение, покрывающее всю волосистую часть головы в виде шлема. Окраска очага розоватая, фестончатый край его, спускающийся на гладкую кожу лба и шеи, яркий розово-красный. Очаг покрывается обильными жирными пластинчатыми чешуйками желтовато-серого цвета. Характерные феномены более отчетливо определяются в краевой зоне поражения. Нередко псориаз волосистой части головы имеет очаговый характер, располагаясь на затылке, висках и темени. Бляшки резко возвышаются над уровнем видимо здоровой кожи и легко прощупываются сквозь волосяной покров, покрытый легко крошащимися сероватыми чешуйками. Рост волос, как правило, не нарушается. Характер поражений на волосистой части головы дает возможность предположить провоцирующую роль малассезиа-ассоциированной себореи в течении и обострении заболевания.

В процессе борьбы с псориазом человечество создало и отобрало множество различных методов лечения, которые с переменным успехом применяются до сих пор. Наружная терапия для больных псориазом необходима, патогенетически обоснована, может сочетаться с системными методами или проводиться самостоятельно.

Применение средств наружной терапии должно быть направлено: во-первых, на предотвращение повторных запусков воспалительного процесса через дефектный эпидермис; во-вторых, на экранизацию пораженных участков кожи от апоптозного действия атмосферного кислорода на непрошедшие дифференцировку кератиноциты и, в-третьих, на коррекцию  базального слоя эпидермиса [12].

Издавна при лечении псориаза широко используются различные мази. Немаловажное значение имеет смягчающий эффект мазей, снижающий вероятность микротравм, запускающих воспалительные процессы в зоне поражения. Однако применение мазей для лечения поражений на волосистой части головы часто неприемлемо для пациентов, так как от них страдает внешний вид больных, снижается качество жизни. Препараты в виде растворов не доставляют значительных косметических проблем.

При выраженном воспалительном процессе с эксудативным компонентом назначают кортикостероидные топические препараты, в частности, «Псоридерм» (компания «Pharmacare»). Он выпускается в форме мази, крема, раствора. Флаконы содержат 25 мл 0,05% раствора клобетазола. На сегодняшний день «Псоридерм» - единственный препарат, содержащий раствор клобетазола пропионата, разрешенный к применению в Беларуси. «Псоридерм» при псориазе угнетает зуд, устраняет  гиперемию  и оказывает противоспалительное  и местное иммуносупрессорное действие.

В период с октября 2009 по февраль 2010 в отделении № 2 Минского городского клинического кожно-венерологического диспансера на стационарном лечении находилось 339 больных псориазом (217 мужчин и 122 женщины). Поражение волосистой части головы имело место у 104 (31%) пациентов (52 мужчины и 52 женщины).

Общая терапия больным псориазом назначалась в соответствии с протоколами лечения дерматологических больных  в Республике Беларусь. Раствор «Псоридерм» («Pharmacare»)  применялся на волосистую часть головы у 104 пациентов по следующим показаниям: длительное течение псориаза волосистой части головы, резистентность заболевания к проводимой ранее терапии, возраст старше 12 лет.

Больные наносили раствор «Псоридерм» на волосистую часть головы, слегка втирая его в кожу, 2 раза в день до достижения клинического эффекта, затем один раз в день. Раствор использовался не более 10 дней. Все больные отмечали удобство применения препарата, отсутствие неприятного запаха или цвета, комфортную консистенцию, которая исключала жирность волос и их неприятный внешний вид, возникающий при нанесении мазей. А чем удобнее пациенту использовать препарат, тем точнее он следует врачебным рекомендациям и тем более высока комплаентность (англ. рatient compliance – приверженность лечению) лекарства.

Эффект от терапии пациенты отмечали уже в течение первых трех-четырех дней применения препарата: уменьшалась инфильтрация, шелушение, сухость и стянутость кожи головы. Осложнений и побочных эффектов не возникло ни у одного пациента.

Таким образом, хотя псориаз является распространенным заболеванием, до сих пор не установлены этиология и четкие патогенетические механизмы его развития. Несмотря на большое разнообразие средств и методов лечения, терапия псориаза представляет значительные трудности, особенно при поражении волосистой части головы. Применение раствора «Псоридерм» — комплаентный и высокоэффективный способ лечения псориаза волосистой части головы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Владимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев А.И. и др. Свободные ра­дикалы в биологических системах. /Итоги науки и техники. Москва. 1991, сер. Биофизика. Т.29. 250с.
2. Довжанский С.И. Псориаз.-Саратов, 1976.-286с.
3. Довжанский С.И. Некоторые аспекты патогенеза псориаза // Вестник дерматол.-1980.-№10.-С.23-26.
4. Каган В.Е., Орлов О.Н., Прилипко Л.Л. Проблема анализа эндогенных продуктов перекисного окисления липидов. /Итоги науки и техники. Биофизика. Москва. ВИНИТИ. 1986. Т.18. 135с.
5. Мордовцев В.Н., Прохоров А.Ю., Старков И.В. и др. Современные концепции по патогенезу псориаза. //Вестн. дерматол.- 1987.-№ 7.-С. 28-33.
6. Мордовцев В.Н., Рассказова Н.И. Лечение больных наследственными заболеваниями кожи и псориазом: пособие по фармакоте­рапии для врачей.- Астрахань. 1996. -164с.
7. Мошкалова И.А., Михеев Г.Н., Соколовский Е.В. и др. Пузырные дерматозы. Псориаз. Современные методы лечения. -Санкт-Петербург: Сотис. 1999. -133с.
8. Музыкантов В.Р., Пучкина-Артющенко Е.А., Чекиева Е.В. и др. Перекись водорода в субтоксических концентрациях активирует фосфоинозитидный обмен в эндотелиальных клетках человека. //Биол. Мембраны.- 1992. т.9.-№ 2.: 133.
9. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. /Том II. -Мо­сква: Медицина, 1995.-543с.
10. Шарапова Г.Я., Короткий Н.Г., Молоденков М.Н. Псориаз. Москва: Медицина. 1993. -223с.
11. Шилов В.Н., Сергиенко В.И. Новые подходы к патогенезу и лечению псориаза. //Вестник дерматол.-1988.-№3.-С.23-28.
12. Шилов В.Н. Псориаз – решение проблемы. М.-2001.-304с.
13. Dawson T.M., Dawson V.L., Shyder S.Y. A novel neuronal mesen-ger molecule in brain — the free radical, nitric oxide. /Ann. Neurol. 1992. V.32.: 297-311.
14. Nagy G., Szabo E., Herpai S.// Borgyogy vener. Szle.- 1967.-№ 43.- 3125.
15. Steigleder G., Orfanos С// Hautarzt.- 1967, 18.-№ 11.- 508.
16. Wei H. Activation of oncogenes and or inactivation of antioncc by reactive oxygen species. /Med. Hypotheses. 1992. V.39.: 267-270
17. Weiss S.J. The interplay of oxidants and proteinases in neuin mediated tissue damage. /J. Cell. Biochem. 1991. Suppl.5c: 210p.
18. Wrone-Smith Т., Johnson Т., Nelson B. et al. Discordant expression of Bcl-x and Bcl-2 by keratinocytes in vitro and psoriatic keratinocytes in vivo. /Am J Pathol, 1995. V.146. 5.: 1079-1088. 

Е.А. Левончук, Г.Г. Яхницкий, С.М. Тарасевич, Г.Л. Шибковский

Кафедра дерматовенерологии БелМАПО,

Городской клинический кожно-венерологический диспансер, Минск

Медицинские новости, 2010 №5-6