Наряду с гипергликемией существенную роль в развитии и прогрессировании микро- и макрососудистых осложнений при сахарном диабете 2 типа играют нарушения липидного обмена.

Особенностями дислипидемии при СД 2 типа являются преобладание гипертриглицеридемии и снижение уровня холестерина ЛПВП. Тесная взаимосвязь углеводного и липидного обменов обусловлена наличием глюкорегуляторного и липотропного эффектов инсулина. В условиях инсулинорезистентности (ИР) адипоциты становятся нечувствительными к антилиполитическому эффекту инсулина. Весь каскад метаболических нарушений начинается с избыточного поступления в кровоток образовавшихся в результате липолиза неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК). Помимо усугубления ИР и нарушений в секреции инсулина с данным субстратом связан избыточный синтез ТГ в печени. НЭЖК также стимулируют синтез апобелка апоВ-100 в печени, который вместе с ТГ является основным компонентом для образования в значительном количестве ЛПОНП. Характерным для больных СД 2 типа является так же сниженный уровень ХС ЛПВП. При наличии ИР частицы ЛПВП также содержат в своем составе больший процент ТГ, чем в норме. Это ухудшает их основную функцию по удалению из клеток избытка холестерина и доставку его в печень в виде эфиров холестерина.

Среди других вероятных причин дислипидемии, кроме ИР, в последнее время активно обсуждается возможность генетических дефектов в синтезе ферментов, участвующих в обмене липидов. Доказана неоднородность гена гормончувствительной липазы, особенно выраженная у больных с метаболическим синдромом и СД 2 типа. Как полагают, дефекты в структуре гена этого энзима могут иметь отношение к повышению его активности. Это, в свою очередь, может обуславливать его слабую чувствительность к ингибирующему действию инсулина, результатом чего является липолиз ТГ в жировой ткани с выбросом НЭЖК в кровоток. Показана повышенная активность печеночной триглицеридлипазы.

Особенности патогенеза нарушений обмена липидов при СД 2 типа диктуют необходимость снижения общего холестерина и ХС ЛПНП, а также коррекция уровня ТГ как основного патогенетического фактора диабетической дислипидемии.

К назначению гиполипидемической терапии больным СД 2 типа следует подходить индивидуально, с учетом не только уровней ХС или ТГ, но и наличия клинической стадии ИБС или основных факторов ее риска. По мнению Американской диабетической ассоциации, у больных СД 2 типа предпочтительнее использовать все возможности для первичной профилактики атеросклероза, так как при вторичной профилактике при уже существующей ИБС успех в увеличении выживаемости больных СД 2 типа не столь очевиден.

Назначение гиполипидемической терапии при СД 2 типа показано при неэффективности диетических мероприятий и уровне ХС ЛПНП более 3,35 ммоль/л. Целью терапии является достижение уровня ХС ЛПНП ниже 2,6 ммоль/л и ХС ЛПВП выше 1,15 ммоль/л. Поскольку уровень ТГ является независимым фактором риска ИБС, рекомендуется назначать гиполипидемическую терапию больным СД 2 типа при уровне ТГ выше 2,0 ммоль/л. У лиц с наличием подтвержденного атеросклероза гиполипидемическую терапию рекомендуется начинать при уровне ТГ выше 1,7 ммоль/л.

Результаты крупного международного многоцентрового исследования Heart Protection Stady (HPS) продемонстрировали эффективность гиполипидемической терапии в качестве первичной профилактики сердечно-сосудистых расстройств, в том числе и у больных СД 2 типа. Было показано достоверное снижение числа случаев сердечно-сосудистых катастроф: острых инфарктов миокарда и инсультов, а также показаниям к операциям реваскуляризации сердца.

В настоящее время препаратами выбора первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающихся дислипидемией, являются статины. Их широкое применение при лечении дислипидемии у больных СД оправдано тем, что статины обладают выраженным гипохолестеринемическим действием, имеют наименьшее число побочных эффектов и хорошо переносятся больными. Аторвастатин обладает двумя важными особенностями по сравнению с другими статинами, что делает его препаратом выбора при диабетической дислипидемии. Он в значительной степени снижает повышенный уровень ХС ЛПНП. Кроме того, в отличие от других статинов, он вызывает существенное снижение уровня ТГ, что особенно важно в коррекции дислипидемии у больных СД 2 типа.

Кроме влияния на атерогенный потенциал, использование липотропных препаратов при СД 2 типа оправдано также с целью улучшения показателей гликемического контроля.

Исходя из сказанного выше, цель настоящего исследования состояла в оценке эффективности препарата аторвастатина (Трован, компания Фармакар) у больных СД 2 типа со смешанной дислипидемией и влияние его на степень компенсации углеводного обмена.

Нами проведено наблюдение за 22 пациентами СД 2 типа в течение 12 недель (16 мужчин и 8 женщин) в возрасте 53,3±2,3 года. Средняя длительность заболевания составляла 5,1±2,2 года. В качестве сахароснижающей терапии в течение длительного времени больные получали комбинированную терапию препаратами сульфонилмочевины и бигуанидами (глибенкламид в дозе 13.5±0.05 мг/сут и метформин в дозе 1960±0.23 мг/сут).

У всех пациентов было ожирение по абдоминальному типу разной степени выраженности. Средняя масса тела составляла 94,2±3,0 кг, индекс массы тела (ИМТ) – 32,5±1,3 кг/м2 и соотношение окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ) 0,96±0,01.

Среди наблюдавшихся не было пациентов с выраженным нарушением функции печени и почек, обострением хронических заболеваний.

Все пациенты принимали Трован (аторвастатин) в дозе 20 мг в сутки в течение 12 нед.

Протокол обследования включал стандартный опрос, физикальный осмотр, антропометрическое обследование (измерение роста, массы тела, ОТ и ОБ).

Исследовалась сыворотка венозной крови, взятой утром натощак после 12-часового голодания. Исходно, а также через 12 недель терапии Трованом (аторвастатином) определяли уровень общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ, глюкозы крови натощак и через 2 часа после завтрака, гликированный гемоглобин. Оценивался ряд биохимических показателей сыворотки крови (мочевина, креатинин, АСАТ, АЛАТ, общий билирубин).

Концентрацию общего ХС и ТГ в сыворотке крови определяли ферментативным методом с помощью наборов реагентов фирмы “Сormay” на биохимическом анализаторе“Synchron 5” фирмы “Beckman” (CША). Уровень ХС ЛПВП определяли тем же методом, что и уровень общего ХС, после осаждения из сыворотки ЛПНП фосфорно-вольфрамовой кислотой. Содержание ХС ЛПНП вычисляли по формуле Friedwald и соавт.: ХС ЛПНП = ХС – (ТГ: 2,2 + ХС ЛПВП). Индекс атерогенности (ИА) рассчитывали по формуле (ХС – ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП. Содержание глюкозы крови исследовали ферментативным глюкозооксидазным методом с использованием наборов реагентов фирмы “Cormay” (“Glucose”) на биохимическом полуавтоанализаторе ФП-901 (Финляндия). Уровень гликированного гемоглобина фракции А1с (HbA1c) определяли методом электрофореза.

Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с оценкой достоверности по критерию Стъюдента с помощью разработанного комплекса программ по введению базы данных и статистическому расчету показателей среднего арифметического, стандартной ошибки среднего арифметического в табличном процессоре Excel-5.0 операционной cреды Windows, а также прикладной программы “Stadia”. Различия между двумя средними величинами считали достоверными при р<0,05.

В результате проведенного лечения исходно нарушенные показатели липидотранспортной системы достоверно улучшились после назначения аторвастатина (табл 1). Уровень общего ХС уже через 4 недели терапии Трованом достоверно снизился с 6,51±0,19 до 5,0±0,2 ммоль/л (р<0,01) и через 12 недели – до 4,72±0,21 ммоль/л (р<0,001), концентрация ХС ЛПНП уменьшилась с 4,43±0,21 до 2,88±0,2 ммоль/л через 4 нед (р<0,001), через 12 недели она составила 2,68±0,3 ммоль/л (р<0,001). Выявлено также достоверное уменьшение уровня ХС ЛПОНП и ТГ (р0,05). В результате проведенного лечения достоверно снизился показатель атерогенности сыворотки крови ИА (р<0,01).

Таблица 1. Динамика показателей липидтранспортной системы на фоне лечения Трованом

* - р<0,05

** - р<0,01

***- р<0,001

При индивидуальном анализе была выявлена нормализация уровней ТГ у 17 (77%) пациентов, ХС ЛПНП – у 18 (81%) после12-недельного лечения Трованом в дозе 20 мг в сутки.

Переносимость лечения была хорошей, ни у одного пациента не было отмечено побочных эффектов при систематическом приеме препарата. В результате проведенного лечения Трованом не было отмечено негативного влияния на уровень билирубина, мочевины, креатинина, а также АЛАТ и АСАТ (р>0,05). (табл 2).

Таблица 2. Динамика лабораторных показателей сыворотки крови в процессе лечения Трованом (аторвастатином).

Таким образом, терапия Трованом в дозе 20 мг в сутки на протяжении 12 нед привела к достоверному улучшению показателей липидтранспортной системы.

Особо следует отметить, что терапия Трованом оказала благоприятное влияние и на показатели компенсации сахарного диабета. Наряду с достоверным снижением значений базальной гликемии (р<0,05) (рис 1) на фоне приема препарата было отмечено достоверное уменьшение значений HbA1c (р<0,05), что отражает стойкое улучшение состояния углеводного обмена (рис 2). Постпрандиальный уровень гликемии также снизился с 9,12±0,42 до 7,83±0,29 ммоль/л (р>0,05).

Данному факту может быть предложено следующее объяснение. Показано, что при высоком содержании липидов, особенно ТГ и НЭЖК, происходит усугубление ИР периферических тканей и нарушение инсулинсекреторной функции поджелудочной железы. Чтобы подчеркнуть негативное влияние избыточного количества липидов на состояние инсулиновых рецепторов с вытекающим из этого нарушением углеводного обмена был введен специальный термин “липотоксичность” (13,15). Логично предположить, что устранение состояния “липотоксичности” может способствовать компенсации сахарного диабета за счет уменьшения ИР и улучшения инсулиновой секреции (2,11).

Таким образом, в проведенном нами наблюдении за пациентами СД 2 типа с дислипидемией убедительно продемонстрировано, что снижение значений ТГ, ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП привело к улучшению показателей гликемии и гликированного гемоглобина без изменений в сахароснижающей терапии.

ВЫВОДЫ:

1. Трован является эффективным препаратом для коррекции смешанной дислипидемии у больных СД 2 типа.

2. При лечении аторвастатином (Трованом) в течение 12 недель не отмечено функциональных расстройств со стороны печени и почек у больных СД 2 типа.

3. Коррекция дислипидемии при СД 2 типа способствует улучшению показателей гликемического контроля.