Язва желудка (ЯЖ) и язва 12-перстной кишки (ЯДПК) относятся к распространенным заболеваниям органов пищеварения. В Европе и Северной Америке отмечено снижение частоты встречаемости этой патологии, однако в России и Республике Беларусь данная тенденция не прослеживается.

В Российской Федерации около 3 млн. человек страдают ЯЖ и ЯДПК, что составляет от 2 до 5% взрослого населения. Из этого количества оперируется каждый 10-й пациент. В Минске в 2006 г. зарегистрировано увеличение заболеваемости болезнями органов пищеварения у подростков на 6,4%, а первичная заболеваемость у них увеличилась на 15,2%, при снижении этого показателя у взрослых на 3,8%. Рост показателя заболеваемости у подростков в основном связан с выявлением язвенных дефектов ДПК.

В большинстве случаев язвы рецидивируют от одного до двух раз в год, что приводит к временной утрате трудоспособности, а при присоединении осложнений – и к стойкой. По статистике каждый 10-й пациент с язвой различной локализации имеет осложнения, наиболее частым и грозным из которых является кровотечение из язвенного дефекта. В 50-70% случаев причина неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - язвы. Несмотря на проводимую терапию и хирургические вмешательства, летальность при кровотечениях остается неизменной – 6-8% [12]. Не менее важное значение имеет и показатель качества жизни больных ЯЖ и ЯДПК. Отмечено снижение социальной, физической, половой активности, интеллектуальной деятельности и психосоциальной деятельности у этих лиц [5].

Язва – заболевание мультифакторного генеза. В основе её возникновения и прогрессирования лежат различные факторы: генетическая предрасположенность, роль хеликобактера, нарушение равновесия между факторами защиты и агрессии. В настоящее время, особенно при дуоденальной форме, большое значение придается инфекционному агенту – Helicobacter pylori (НР) [9,10].

Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что около 100% язв, локализованных в ДПК, и около 80% язв желудка связаны с персистированием НР. НР считают важнейшим этиопатогенетическим фактором не только язвы, но и хронического гастрита (тип В), дуоденита, MALT-лимфомы желудка. В 1994 г. экспертами ВОЗ НР отнесен к канцерогенам I группы риска в отношении развития рака желудка.

В настоящее время НР является наиболее изученным микроорганизмом. Расшифрован его генетический код, уточнено значение НР в генезе гастроэнтеологических и негастроэнтерологических заболеваний.

Изучение НР берет начало с 1983 г., когда Робин Уоррен и Барри Маршал открыли и изучили данный микроорганизм. В 2005 году за открытие и обоснование роли НР в патогенезе развития язвенных дефектов и хронического гастрита им была присуждена Нобелевская премия в области медицины и физиологии. Данное открытие послужило толчком к формированию новых подходов к лечению язвенных дефектов, значительно улучшило прогноз и качество жизни пациентов [3]. Но наилучшим доказательством правомерности инфекционной теории является значительное снижение заболеваемости НР ассоциированными язвами и тенденция к снижению распространенности рака желудка [6]. Это было достигнуто после разработки и внедрения в Европе, Северной Америке, Австралии так называемой эрадикационной терапии, целью которой являлось искоренение паразитирования НР [9].

Главный принцип терапии язвы, ассоциированной с НР, как и других НР ассоциированных заболеваний – эрадикация. Эрадикация подразумевает полное уничтожение вегетативных (активных) и кокковидных (неактивных) форм бактерий НР в желудке и ДПК и способствует долгосрочной ремиссии язв.

Без проведения эрадикационной терапии у большинства пациентов рецидив заболевания наблюдается в течение первого года. Согласно систематическому обзору экспертов Кохрановской библиотеки противорецидивным лечением язвы также считается эрадикация НР. Главный результат успешной санации гастродуоденальной зоны от НР - прекращение рецидивов у большинства больных с язвенными дефектами.

Антихеликобактерная (эрадикационная) терапия была поэтапно разработана Маастрихтским консенсусом. Показания к эрадикационной терапии были приняты на Маастрихтском консенсусе 2 (2000 г.) и включают:

1) ЯЖ и ЯДПК в стадии обострения и (что особенно важно) в стадии ремиссии, включая осложненную язву;

2) хронический антральный гастрит;

3) MALTому желудка;

4) атрофический гастрит;

5) состояние после резекции желудка по поводу рака желудка;

6) эрадикация НР может быть проведена по желанию пациентов при отсутствии клиники заболевания.

Антихеликобактерная терапия разделена на 2 этапа: 1-й линии и 2-й линии (таблица).

Схемы эрадикационной терапии по Маастрихтскому соглашению-2 (2000г.) 

Примечание: * не менее 7 дней, ** не менее 10 дней

С учетом накопившегося с 2000 г. огромного количества материала по результатам антихеликобактерной терапии, выявленного роста резистентности пилорического хеликобактера к стандартам антихеликобактерной терапии в 2005 г. во Флоренции были разработаны рекомендации по лечению НР-ассоциированных язв, которые получили название Маастрихт-3. Акцент был сделан на следующие моменты:

1) увеличение длительности эрадикационной схемы до 14 дней (14-дневная схема на 12% эффективнее 7-дневной);

2) 7-дневные схемы также возможно применять, если «локальными» исследованиями продемонстрированы ее эффективность и рентабельность;

3) показания к эрадикационной терапии расширяются на пациентов, длительно принимающих аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (но следует помнить, что только эрадикационной терапии недостаточно для предотвращения возникновения симптоматических язв);

4) атрофический гастрит: эрадикация НР приостанавливает распространение атрофического гастрита и приводит к его регрессии, но эффект в отношении кишечной метаплазии не установлен;

5) эрадикационная терапия в возрастном аспекте: у пожилых могут быть несколько уменьшены дозы антибактериальных препаратов;

6) в диагностическом плане: быстрый уреазный тест дает возможность диагностировать НР и назначать антихеликобактерную терапию;

7) терапия 1-й линии: ингибитор протоновой помпы (ИПП) 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин (или метронидазол) 1000 мг 2 раза в день;

8) терапия 2-й линии (квадротерапия): ИПП 2 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день + ранитидин висмут цитрат 120 мг 4 раза вдень (или 240 мг 2 раза в день) + метронидазол 1500 мг в сутки.

Вторая схема терапии рекомендуется, если резистентность НР к кларитромицину в данном регионе превышает 10% и/или имеется гиперчувствительность к амоксициллину или кларитромицину.

Ведущим фактором при хеликобакторной инфекции со стороны слизистой оболочки желудка и ДПК остается уровень секреции соляной кислоты, а это, в свою очередь, определяется генетическими особенностями макроорганизма [1]. Если у человека уровень секреции соляной кислоты низкий, НР начинает колонизироваться в любом отделе желудка. При сохраненной или повышенной кислотности НР паразитирует в антральном отделе желудка и измененных (метаплазированных) участках слизистой оболочки ДПК [9].

Воздействие НР на слизистую оболочку желудка и ДПК многогранно. НР является причиной вторичной гиперсекреции соляной кислоты в желудке, т.к. данный микроорганизм ощелачивает антральный отдел желудка продуктами гидролиза мочевины уреазой (ферментом, вырабатываемым данной бактерией). Следствием избыточного ощелачивания антрального отдела желудка является гипергастринемия, которая, в свою очередь, воздействуя на париетальные клетки желудка, стимулирует выработку соляной кислоты. Кроме того, НР способствует развитию процессов специфического воспаления с образованием его медиаторов (цитокинов, эпидермального фактора роста и др.). Особенно это характерно для цитотоксических штаммов НР. Именно цитотоксические штаммы НР могут вызывать воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и ДПК, а также способствовать развитию деструктивно-язвенных процессов в желудке и ДПК. В связи с этим можно заключить, что именно НР при своей персистенции в слизистой оболочке желудка и ДПК создает условия для хронизации воспалительного процесса, формирования деструктивных процессов в слизистой оболочке ДПК и может приводить к опухолевому процессу. Отсюда возникает единственно правильное направление в терапии – эрадикация НР.

Цели лечения НР ассоциированной язвы:

1) устранение симптомов болезни в кратчайшие сроки;

2) уничтожение бактерий НР в гастродуоденальной слизистой оболочке;

3) купирование воспаления в слизистой оболочке желудка и ДПК;

4) заживление язв и эрозий;

5) предупреждение развития обострений и осложнений, включая лимфому и рак желудка.

Установлено, что язвенный дефект заживает за 4 недели в 100% случаев, если удается поддерживать в желудке рН выше 4,0 в течение 18-20 часов в течение суток. У пациентов с ЯЖ обычно выявляются более умеренные показатели желудочной секреции, но антисекреторная терапия обязательна для всех пациентов. Добиться такого контроля лечения можно с помощью ИПП.

«Золотым» стандартом противоязвенной терапии является омепразол. Омепразол – первый и наиболее широко применяемый противоязвенный препарат. В настоящее время широко используются следующие ИПП: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол [3,4,7].

ИПП являются замещенными производными бензимидазола. ИПП исходно не обладают биологической активностью. Но, являясь по своей природе слабыми основаниями, они накапливаются в секреторных канальцах париетальных клеток, где под влиянием соляной кислоты превращаются в сульфенамидные производные, которые образуют ковалентные дисульфидные связи, инактивирующие сульфгидрильные группы Н+К+АТФ-азы, результатом чего является снижение как базальной, так и стимулированной секреции соляной кислоты. Механизм действия препаратов заключается в блокировании заключительной стадии секреции соляной кислоты. Антисекреторный эффект наступает через 1,5-2 часа после приема препарата. Принимать ИПП целесообразнее натощак или перед едой, так как пиковая концентрация препарата в крови достигается тогда, когда наибольшее количество протоновых помп будет активировано (именно через 1,5-2 часа). Высокая терапевтическая активность ИПП обусловлена их выраженной антисекреторной активностью, в 2-10 раз более высокой, чем у Н₂-блокаторов. Особенно важную роль играют ИПП в эрадикационной терапии, т.к. антибактериальные препараты (амоксициллин и кларитромицин) инактивируются в кислой среде. Поэтому, чем сильнее подавляется желудочная секреция, тем дольше и эффективнее антибиотики действуют на хеликобактер. Продолжительность блокирования соляной кислоты обусловлена скоростью обновления протоновых помп. Обычно половина помп обновляется у человека за 30-48 часов [7,11,13,14]. Необходимо отметить отсутствие феномена «рикошета» у данной группы препаратов. Очень важным моментом в лечении НР ассоциированной язвы является то обстоятельство, что при выраженном подавлении секреции, популяция НР, находящаяся в теле желудка, переходит из покоящегося состояния к размножению, а именно на делящиеся микробные клетки антибиотики воздействуют более активно. Следующий важный момент - особенность метаболизма кларитромицина и ИПП: препараты взаимно замедляют метаболизм друг друга в печени, что позволяет им оказывать более выраженное и более длительное антибактериальное и антисекреторное действие [9,10,13].

Кларитромицин и амоксициллин в отношении НР оказывают максимальный среди всех применяемых в схемах антибиотиков бактерицидный эффект. У кларитромицина и амоксициллина меньше противопоказаний к применению и побочных эффектов, более высокая частота эрадикации, чем у тетрациклина. Только у 3-10% больных при проведении антихеликобактерной терапии возникают побочные эффекты, которые служат причиной отмены препаратов.

В настоящее время в медицинской науке все чаще рассматривается вопрос о приверженности к лечению. Хорошая приверженность к терапии пациентов с различными заболеваниями характеризуется снижением смертности от этих заболеваний, уменьшением частоты их рецидивов и осложнений. ЯЖ, ЯДПК и их грозные осложнения, также продолжают оставаться актуальнейшей проблемой здравоохранения. По нашему мнению, улучшению приверженности к лечению больных с ЯЖ и ЯДПК может способствовать:

1) обеспечение доступности специализированной гастроэнтерологической помощи населению;

2) обучение пациентов с язвенными дефектами (объяснение значение НР, его роли в формировании язв и необходимости лечения);

3) упрощение схемы приема и дозирования медикаментов (терапии 1-й и 2-й линий).

В связи с этим необходимо подчеркнуть удобство лекарственной формы "Пептипак" (компании «Pharmacare Int.Co»), имеющую в своем составе ячейковые упаковки, рассчитанные на 1 день приема, в состав которых входят все 3 препарата 1-й линии терапии: омепразол 20 мг (2 капсулы), кларитромицин 500 мг (2 таблетки) и амоксициллин 500 мг (4 капсулы), рассчитанные на двухкратный прием в сутки. Это позволяет быстрее начать лечение, экономит время пациента на поиск лекарств по отдельности в аптечной сети, удобно в использовании. Схема приема проста и четко расписана.

Терапия ЯЖ и ЯДПК остается комплексной, в схемы лечения входят 3-4 препарата. Для улучшения приверженности пациентов к лечению продолжаются активные поиски новых лекарственных форм, улучшение схемы дозирования препаратов, которое включает, прежде всего, уменьшение кратности приема, и что очень важно – упрощение инструкции по их применению. Ярким примером является форма выпуска "Пептипак" (Pharmacare Int.Co). По мнению И.Г. Березнякова[2], большое значение имеет также переход от авторитарной модели поведения врача по отношению к пациенту к сотрудничеству с ним.

Литература:

1. Аруин Л.И. Качество заживления гастродуоденальных язв: функциональная морфология, роль меодов патогенетической терапии // Эксперим. и клинич. Гасроэнтерология, 2006. - №5. С. 1-5.

2. Березняков И.Г. Пути повышения приверженности к лечению при артериальной гипертензии // Украинская мед. газета, 2007. – Вып. №10.

3. Бурков С.Г. Современные подходы к терапии кислотозависимых заболеваний // РМЖ, 2007. - №7.

4. Исаков В.А. Теория кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонового насоса в вопросах и ответах // Consilium medicum, 2006. – Т. 8. - №7.

5. Крылов Н.Н. Факторы, влияющие на качество жизни больных язвенной болезнью 12-перстной кишки // РЖГГК, 1996. - №4. – Прил. 1. – С 318.

6. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Григорьев П.Я., Гриневич В.Б. и др. Терапия кислотозависимых заболеваний // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология, 2003. - №4. – С. 3-18.

7. Лапина Т.Л. Ингибиторы протоновой помпы: несколько вопросов по теории и практике // Фарматека, 2006. - №1.

8. Логинов А.Ф. «Маастрихт-3» - современная тактика диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori // Фарматека, 2006. - №12 .

9. Маев И.В., Самсонов А.А. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Н. pylori (Материалы консенсуса Маастрихт-3) // Consilium medicum, приложение, 2006. – Т. 8. - №1.

10. Маев И.В., Самсонов А.А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: различные подходы к современной консервативной терапии // Consilium medicum, 2004. – Т. 6. - №1.

11. Маев И.В., Трухманов А.С, Кучерявый Ю.А. Фармакоэкономика кислотозависимых заболеваний // РЖГГН, 2006. - №3. – С. 68-76.

12. Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Рус. мед. журнал, 2005. - №14. – С. 3-10.

13. Минушкин О.Н. Сложные вопросы терапии ингибиторами протоновой помпы // Лечащий врач, 2007. - №6.

14. Самсонов А.А. Ингибиторы протоновой помпы – препараты выбора в лечении кислотозависимых заболеваний // Фарматека, 2007. - №6..

15. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь / Очерки клинической гастроэнтерологии. – Вып. 1. – Пермь, 2000. – 256 с.