Интерес к проблеме заболеваемости вульвовагинальным кандидозом в последние годы значительно возрос ввиду тенденции к неуклонному росту, частому рецидивированию процесса, трудности терапии. Вульвовагинальный кандидоз занимает одно из ведущих мест среди генитальных инфекций влагалища, его можно отнести к заболеваниям современной цивилизации.

Нередко длительное и упорное течение процесса, необоснованное применение различных лекарственных средств, отсутствие желаемого эффекта от проводимой терапии приводит к развитию у пациенток различных психосоматических нарушений, что, безусловно, оказывает неблагоприятное воздействие на состояние организма в целом.

Грибы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры влагалища. 10-20% женщин являются кандидоносителями. Критерии кандидоносительства: отсутствие жалоб больных и клинических проявлений заболевания, выявление дрожжеподобных грибов в низком титре (менее 10 КОЕ/мл). Однако под воздействием определенных экзо- и эндогенных факторов кандидоносительство может переходить в клинически выраженную форму и вызывать заболевание.

Грибы рода Candida могут вызвать целый ряд инфекционных заболеваний – от локального поражения слизистых оболочек и кожи до угрожающих жизни диссеминированных инфекционных процессов с обширным поражением внутренних органов и систем. В этой связи грибковая инфекция стоит на стыке различных специальностей и приобретает большое значение в клинике самых различных заболеваний: акушерско-гинекологических, дерматологических, инфекционных, нефрологических, хирургических и других.

Грибы рода Candida насчитывают более 170 видов, среди которых C.albicans имеет наибольшее значение в возникновении заболевания. Ее естественная среда обитания в организме человека – ротовая полость, кишечник, половые органы. Считается, что C.albicans является возбудителем кандидоза в 75-80% случаев.

Однако, за последние 10 лет отмечается четкая тенденция к увеличению распространенности вульвовагинального кандидоза, обусловленного С. «не-albicans» видами. Чаще встречаются С.glabrata, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.krusei и др., которые ассоциируются с хроническим формами заболевания и трудно поддаются терапии.

К факторам риска развития вульвагинального кандидоза относятся:

· физиологические – беременность;

· механические – внутриматочная спираль (особенно длительное ее ношение), первый половой контакт, тесная синтетическая одежда;

· эндокринные – сахарный диабет, патология щитовидной железы, абсолютная или относительная гиперэстрогенемия;

· ятрогенные – антибиотики, кортикостероиды, иммуносупрессоры, оральные контрацептивы;

· иммунодефицит;

· инфекции, передающиеся половым путем.

Вульвовагинальный кандидоз характеризуется следующими клиническими симптомами:

· густые белые творожистые выделения;

· зуд в области вульвы и влагалища;

· гиперемия и отек слизистой вульвы и влагалища.

По характеру течения заболевания выделяют следующие клинические формы:

· кандидоносительство;

· острый вульвовагинальный кандидоз;

· хронический (рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз.

 Лечение вульвовагинального кандидоза

Терапия вульвовагинального кандидоза должна быть комплексной, поэтапной, включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов, а также лечение сопутствующих заболеваний.

Общие положения в лечении вульвовагинального кандидоза:

· необходимо стремиться к максимально полной элиминации возбудителя;

· дозировка и длительность лечения зависят от клинического течения заболевания и оценки эффективности проводимой терапии.

Основные принципы терапии вульвовагинального кандидоза:

· терапия противогрибковыми препаратами;

· профилактическая терапия (с целью предотвращения рецидивов заболевания).

Локальная терапия

Преимуществом местных препаратов является то, что они практически не всасываются, создают высокую концентрацию антимикотиков на слизистой оболочке, обеспечивают быстрое уменьшение клинических симптомов. Поэтому их применение обосновано при беременности и лактации.

К недостаткам местной терапии относится неравномерное распределение препарата по поверхности слизистой, что создает условия для сохранения резервуара инфекции. При назначении топических антимикотиков не обеспечивается системная элиминация кандидозной инфекции в других резервуарах, что может приводить к рецидивированию инфекции. Многие пациентки указывают на неудобство использования, что снижает качество жизни.

Перечисленные недостатки местных средств предопределяют актуальность системной терапии.

Системная терапия

Преимуществом системных антимикотиков является высокая эффективность лечения, распределение во многие органы и ткани, а следовательно – воздействие на возбудителя в любой локализации. Одним из важных преимуществ системных антимикотиков является удобство применения по сравнению с местными вагинальными формами.

Принимая во внимание рост устойчивости Candida к антимикотиков, в настоящее время системная терапия кандидоза должная назначаться с учетом чувствительности возбудителя. Например, C.krusei генетически устойчива к флуконазолу, а C.glabrata является дозозависимой к флуконазолу, и лишь при его применении в дозе 400-800 мг в сутки возможна элиминация возбудителя.

Поэтому, если провести культуральную диагностику не представляется возможным, лечение следует проводить антимикотиком максимально широкого спектра действия – интраконазолом (Микотроксом). Помимо широкого спектра действия, Микотрокс обладает высокой липофильностью, поэтому сохраняется в тканях после окончания приема препарата в течении 3 суток, гарантируя элимитнацию возбудителя.

Чрезвычайно распространенной ошибкой является назначение для лечения вульвовагинального кандидоза полиеновых антимикотиков – нистатина, леворина, натамицина в качестве «системных» препаратов. Их биодоступность не превышает 5%, поэтому за пределами желудочно-кишечного тракта эти антимикотики неэффективны.

Схемы лечения острого вульвовагинального кандидоза системными антимикотиками:

· итраконазол (микотрокс) 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня, или 200 мг один раз в сутки в течение 3 дней;

· флуконазол (дифлокс) 150 мг внутрь однократно.

Системные антимикотики для лечения хронического вульвовагинального кандидоза (основной курс):

· итраконазол (микотрокс) 200 мг 1 раз в сутки 3-7 дней;

· флуконазол (дифлокс) 150 мг 3 раза с интервалом в 72 часа

· кетоконазол 200 мг 2 раза в сутки 5 дней.

Профилактика рецидивов хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза:

· итраконазол (микотрокс) 200 мг 1 раз в день однократно в 1 день менструации 4-6 месяцев;

· флуконазол (дифлокс) 100-150 мг 1 раз в неделю 6 месяцев, затем в 1 день менструации 6 месяцев;

· кетоконазол 100 мг 1 раз в неделю 6 месяцев.

Борьба с рецидивами вульвовагинального кандидоза включает также коррекцию предрасполагающих факторов: хронических инфекционных и прочих заболеваний, сахарного диабета, расстройств иммунитета.

Рекомендуется также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.

Следует помнить, что искусство врача состоит, кроме всего прочего, и в умении объяснить женщине причины ее заболевания и основные принципы лечения. Необходимо успокоить пациентку, а при возникновении психологических или других проблем, связанных с ее заболеванием, организовать консультации у соответствующих специалистов.

Медицинские новости №1, 2007г.