Необходимость обсуждения недифференцированной профилактики и лечения осложнений при внутриматочных вмешательствах определяется рядом причин. Во-первых, ежегодно во всем мире регистрируют более 250 млн. новых случаев заболеваний, передающихся половым путем.

Основное большинство больных этого профиля находятся в возрасте до 25 лет, являются женщинами репродуктивного возраста [6, 7, 8] и относятся к группе «резерва родов». Это определяет вторую особенность проблемы, связанной с этой патологией: большое число вторичных осложнений, приводящих к нарушению репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание и др.) И, наконец, третьим немаловажным фактором является рост среди пациенток репродуктивного возраста женщин, страдающих хроническими инфекциями органов репродуктивной системы. К сожалению, приходится констатировать, что число внутриматочных вмешательств с различной целью (диагностических, лечебных и абортивных манипуляций) суммарно в этой группе женщин имеет неуклонную тенденцию к росту.

Доказано, что развитие инфекционного процесса предупреждается введением антибиоти-ка не позже 3 часов после создания раневой поверхности (входные ворота для бактериальных возбудителей). С другой стороны, назначение антибиотиков более чем за сутки до операции повышает риск развития резистентности микроорганизмов к препарату. Поэтому оптимальным режимом антибиотикопрофилактики является первое введение антибиотика периоперационно (или интраоперационно – при кесаревом сечении) и последующие – в течение 12-24 часов.

В современных условиях для антибиотикопрофилактики не используются препараты: с бактериостатическим действием – тетрациклины, сульфаниламиды, хлорамфеникол; с очень широким спектром действия – цефалоспорины III-IV генерации, карбапенемы, уреидопенициллины; эти препараты должны использоваться в качестве резерва антибиотикотерапии; с коротким периодом полувыведения – полусинтетические пенициллины; с высоким уровнем резистентности микроорганизмов: пенициллины, гентамицин, котримоксазол; токсичные препараты.

Для проведения профилактики инфекционных осложнений после оперативных вмеша-тельств следует использовать антибиотики, активные в отношении основных возбудителей, хорошо проникающие в ткани, с длительным периодом полувыведения, малотоксичные, с низкой аллергогенностью, не приводящие к быстрому развитию антибиотикорезистентности.

Как правило, для антибиотикопрофилактики используются цефазолин (цефалоспорин I поколения), при высоком риске инфекционных осложнений – цефамандол и цефуроксим (II поколение). При акушерских и гинекологических операциях создается высокий риск контаминации раны анаэробами. В связи с этим, предпочтение следует отдавать комбинации метронидазола и цефалоспоринов или аминопенициллинам с ингибиторами бета-лактамаз.

Однако большинство исследований посвящено профилактике и лечению осложнений при «больших» акушерских и гинекологических операциях. Хотя при внутриматочных вмешательствах эта проблема, по причинам, названным выше, стоит не менее остро.

Одним из наиболее сложных аспектов диагностики, лечения и профилактики этих ослож-нений и заболеваний является полиморфизм возбудителей, в т.ч., возбудителей ИППП, частое наличие микст-инфекций и их большая вариабельность. В конце прошлого столетия список болезней, передаваемых половым путем, превысил 20 наименований [7].

В последние годы активно обсуждаются вопросы о необходимости проведения недиффе-ренцированной терапии и профилактики у больных с подозрением на ЗППП и/или их протокольной регистрацией, способы ее проведения, выбор препаратов и дозы [3, 4]. Представляется целесообразным, при первом же обращении больных и проведении ими анализов, назначать недифференцированную терапию, что позволяет сократить сроки не только обследования, но и достижения субъективного и клинического выздоровления больных [3]. Вместе с тем, на наш взгляд, не менее важной проблемой, которая требует обсуждения, является вопрос о недифференцированной профилактике воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин.

Заболевания, вызванные смешанной инфекцией, имеют более длительное течение, часто рецидивируют и при необходимости проведения диагностических процедур на фоне микст-инфекции чаще возникают различные осложнения. При смешанной инфекции, особенно при хронизации процесса, добиться стойкого излечения довольно сложно. У 80% женщин, обращающихся в женскую консультацию с различными видами вульвовагинитов, цервицитов и уретритов, выявляется смешанная бактериально-грибково-вирусная инфекция.

По данным различных источников [5], сочетание хламидиоза и анаэробной контаминации встречается в 14 - 24% случаев, хламидиоза и трихомониаза - в 5 - 10% случаев. Микоплазменная инфекция в виде моноинфекции встречается лишь в 12% случаев, тогда как в ассоциации с вирусной и гриб-ковой флорой - в 87 - 90% заболеваний. Ассоциация хламидиоза и герпетической инфекции составляет 18 - 20%. Вагинальный кандидоз нередко сочетается с хламидиозом (13 - 15% случа-ев).

Как известно, в гинекологии преобладающим путем распространения инфекционных агентов является восходящий путь. Вместе с тем, кроме «традиционных» внутриматочных вмешательств в последние десятилетия выросло число диагностических манипуляций в связи с ростом пролиферативных процессов, появлением эндоскопических методов и развитием внут-риматочной хирургии.

Таким образом, в порядке обобщения, можно сказать, что основными факторами риска возникновения и/или обострения сальпингоофорита и эндометрита у женщин ре-продуктивного возраста являются заболевания, передаваемые половым путем, искусственные аборты, различные внутриматочные диагностические и лечебные манипуляции и применение внутриматочных контрацептивов.

Искусственный аборт является одной из ведущих причин в развитии воспалительных осложнений. По нашим данным, воспалительные заболевания придатков матки осложняют до 20% абортов, эндометрит развивается у 5% женщин, нарушение менструального цикла проис-ходит в 15% случаев. Более чем у 50% женщин, имевших в анамнезе ВЗОМТ, после прерыва-ния беременности происходит их обострение.

Известно, что отдаленные осложнения аборта характеризуются рубцово-спаечными изменениями внутреннего зева и шеечного канала, что способствует формированию анатомической истмико-цервикальной недостаточности и, как следствие, невынашиванию беременности.

Благодаря усилиям, предпринимаемым медиками, средствами массовой информации раз-личного толка и другими общественными организациями, мы имеем определенные успехи в борьбе с абортами как методом регуляции рождаемости. Доля женщин, прерывающих беремен-ность в течение года по отношению к числу женщин фертильного возраста снизилась за по-следних десять лет в два с лишним раза. Хотя эта ситуация значительно лучше, чем у наших соседей из бывших республик СССР, это не повод для самоуспокоения.

Внутриматочная контрацепция (ВМК) как метод предупреждения нежелательной бере-менности является наиболее популярной в Белоруссии, России и многих других странах. В Ви-тебской области ВМК использовали: в 2000 г. – 20,14 %, в 2001 г. – 19,4 %, в 2002 г. – 30,27 %, в 2003 г. – 23,25% женщин фертильного возраста. Для гормональной контрацепции этот показатель составил немногим более 10% [2, 10]. Это обусловлено высокой эффективностью метода (98,3%), отсутствием системного влияния на организм женщины, быстрым восстановлением фертильности после извлечения ВМК. Введение в состав ВМК ионов меди, серебра или золота позволяет снизить воспалительные осложнения в 2 - 9 раз [2, 10].

Риск возникновения B3ОMT в процессе применения ВМК повышен у женщин, страдаю-щих инфекциями, передаваемыми половым путем. По данным Радзинского В.Е. и соавт. [8] основной причиной развития воспаления на фоне ВМК являются хламидии, в 65% случаев - условно-патогенная флора (в том числе уроплазмы, микоплазмы), в 30% - неспецифическая бактериальная флора.

Именно по этой причине перед введением ВМК обычно используются антибактериальные препараты, оказывающие широкое антимикробное действие. Как показывает практика, введение контрацептива даже на фоне I-II степени чистоты влагалищной флоры не позволяет исключить возможность развития воспалительных осложнений. В связи с этим, согласно рекомендациям ВОЗ, в процессе использования ВМК необходима комплексная профилактика воспалительных заболеваний, включающая в себя углубленное обследование и профилактический прием антибактериальных препаратов коротким курсом.

Все диагностические манипуляции, связанные с проникновением в полость матки, приводят к механическому попаданию флоры влагалища в полость матки. Естественно, возможны различные варианты развития условно-патогенной флоры в других экологических условиях. Тем более, что используемые при плановых вмешательствах методы исследования характера флоры цервикального канала (бактериоскопические) далеко не всегда дают адекватную информацию о её характере.

Таким образом, по нашим данным в различные годы в группу риска по развитию индуци-рованных внутриматочными манипуляциями инфекционных осложнений органов малого таза относилось 20-30% женщин фертильного возраста. Безусловно, это достаточно убедительные цифры для понимания целесообразности проведения у них профилактических мероприятий.

Преобладание у женщин во время воспалительных заболеваний во влагалище микст-инфекции или, правильнее сказать, смешанной флоры, предполагает применение препаратов широкого спектра действия. Безусловно, предпочтительным при решении проблемы профилак-тики восходящих вагинальных инфекций является местный или локальный путь применения санационных препаратов. Такой путь введения позволяет не только уменьшить фармакологическую нагрузку на организм женщины, но и избежать возникновения явлений непереносимости, в том числе аллергических реакций. Местное применение антисептических препаратов эффективно деконтаминирующих слизистые, необходимо также при невозможности быстро верифицировать возбудителя воспалительного процесса.

Нами был проведен анализ [1, 4] эффективности профилактики восходящей инфекция средствами местной терапии (повидон-йод, 30% раствор димексида, гиналгин) перед внутриматочными манипуляциями (медицинским абортом, вакуум-аспирацией, гистероскопией или введением ВМС).

Основную группу в нашем исследовании составили 120 женщин, которые подвергались различным внутриматочным манипуляциям (медицинским абортам до 12 недель путем выскаб-ливания - 30, вакуум-аспирации с целью прерывания беременности малых сроков - 30, гистеро-скопии - 30 и введению ВМС - 30). В контрольную группу были включены также 120 женщин с аналогичной структурой проведенных внутриматочных манипуляций. Все женщины были сопоставимы по возрасту (от 20 до 40 лет), акушерско-гинекологическому анамнезу (у всех в анамнезе были одни и более родов) и соматическому состоянию (сходный анамнез экстрагенитальных заболеваний, которые на момент проведения манипуляции были вне обострения либо компенсированы).

Всем пациенткам перед внутриматочными манипуляциями проводилось традиционное обследование и дополнительно определялась степень чистоты влагалища (таблица 1).

Таблица 1. Результаты микроскопического исследования

В целом микробиологическую картину характера влагалищной флоры можно считать со-поставимой. При микроскопическом исследовании отделяемого половых путей пациенток основной группы у 74 (62%) женщин была выявлена I-II степень чистоты влагалищного секрета. Большая степень выявляемости III степени чистоты влагалищной флоры (IY степень определялась относительно редко: 3 случая в основной и 1 – в контрольной группе) связана, на наш взгляд, с выраженной частотой хронических воспалительных процессов. При таком характере течения воспаления число лейкоцитов оказалось невысоким и, вследствие этого, результаты бактериоскопического исследования были отнесены к «хорошим» мазкам. Высокая степень выявляемости грибковой флоры подтверждает тенденцию к щелочной среде у этих пациенток.

В основной группе женщин, у которых было проведено прерывание беременности меди-цинским абортом до 12 недель путем выскабливания, имело место у 2 пациенток (6,7%) обострение хронического аднексита. В контрольной группе проблемы после производства аборта имели место у 12 женщин (40%): обострение хронического аднексита было у 6, метроэндометрит – у 3, острый аднексит – у 2, нарушение менструального цикла у одной пациентки.

После производства вакуум-аспирации в основной группе у двух женщин диагностированы остатки частей плодного яйца, вследствие чего производилось выскабливание матки. Осложнений воспалительного характера не было. В контрольной группе после прерывания беременности осложнения наблюдались у 9 человек (30%): обострение хронического аднексита было у 3, метроэндометрит – у 3, острый аднексит – у 3 женщин.

Из 30 женщин основной группы после проведения гистероскопии осложнения были у 3 (10%) женщин: обострение хронического аднексита было у 2, метроэндометрит – у 1 пациент-ки. В контрольной группе после этой манипуляции осложнения наблюдались у 5 человек (17%): обострение хронического аднексита было у 3, метроэндометрит – у 1, острый аднексит – у 1 женщины.

Проведенная работа показала высокую эффективность недифференцированной профилактики воспалительных осложнений при различных внутриматочных манипуляциях: в основной группе, где она проводилась, частота этих осложнений составила 4,2%. В то же время, в контрольной группе эти осложнения встречались в 22,5% (27 случаев). Наиболее частым осложнением являлось обострение хронического воспалительного процесса придатков матки.

Анализ полученных результатов показывает, что недостатком местной санационной под-готовки или недифференцированной профилактики является ее недостаточная эффективность при обострениях хронических форм воспалительных заболеваний половых органов. Особенно это важно при локализации процесса в верхнем этаже половых органов женщины. Вероятно, это связано с тем что, местный путь использования антисептиков для этих анатомических областей является недостаточно эффективным с точки зрения проникновения препарата.

Следует отметить, что и эффективность стандартных коротких схем периоперационной антибактериальной профилактики, перечисленных выше, у женщин групп риска недостаточна. Так по данным А.Н.Стрижакова и соавт.[9], общая частота ИППП у женщин группы высокого риска инфекционных осложнений, получивших стандартную профилактику, в послеоперационном периоде составила 33,3%, что более чем в 4 раза выше по сравнению с общей популяцией. При этом частота генитальных инфекций у этих больных по данным анамнеза составляла 18,5%. С нашей точки зрения, это требует дополнительно использования у женщин, с соответствующим анамнезом (наличие хронических воспалительных заболеваний любой локализации, в особенности метритов и аднекситов) высокоспецифичных по своему действию на флору репродуктивной системы антибактериальных препаратов или их сочетания с использованием местных средств профилактики.

Одним из таких препаратов, исходя из нашего опыта, может быть предложен кларитромицин. Как считают некоторые исследователи [14], кларитромицин оказывает «сбалансированный» антибактериальный эффект, проявляя активность против патогенов, имеющих как внеклеточную, так и внутриклеточную локализацию. Кларитромицин примерно в 8 раз превосходит эритромицин по активности против C. trachomatis. Кроме того, он сильнее, чем эритромицин, действует на Chlamydia psittaci. По сравнению с эритромицином кларитромицин активнее в отношении U. urealyticum.

Установлено, что кларитромицин способен взаимодействовать с иммунной системой макроорганизма. В частности, он повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, причем в большей степени, чем эритромицин и джозамицин [13]. Выявлен синергический бактерицидный эффект при сочетании кларитромицина с комплементом сыворотки крови. Кроме того, в присутствии кларитромицина возрастает активность Т-киллеров, что, вероятно, может иметь значение при лечении бактериальных инфекций, осложненных вирусными суперинфекциями [12, 15, 16].

Проникая во многие органы и ткани, кларитромицин, как и другие макролиды, создает высокие концентрации внутри клеток, что является основой для подавления таких внутриклеточно пролиферирующих возбудителей, как хламидии, легионеллы и токсоплазмы. Накапливаясь в иммунокомпетентных клетках, антибиотик, как уже отмечалось выше, усиливает их фагоцитарную функцию.

Накопленный нами опыт применения кларитромицина свидетельствует о высокой эффективности этого антибиотика при лечении урогенитальных инфекций, вызванных хламидиями и различными видами микоплазм, особенно при сочетании цервицита с циститом или пиелонефритом. Доказано, что кларитромицин является высокоэффективным макролидным антибиотиком, который может применяться как внутрь, так и парентерально. Он имеет следующие преимущества перед эритромицином: устойчивость в кислой среде; более стабильная биодоступность, не зависящая от приема пищи; меньшая кратность применения (1-2 раза в сутки).

Кларитромицин переносится лучше эритромицина. Общая частота нежелательных реак-ций, вызываемых кларитромицином, составляет 10-12% [13]. Наиболее часто при его применении отмечаются побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, диарея, диспепсия, боли в животе. В редких случаях у больных могут наблюдаться головные боли, рвота, изменения вкусовой чувствительности, привкус желчи во рту, увеличение печени, аллерги-ческие реакции.

Важно подчеркнуть, что в большинстве случаев выраженность побочных эффектов кларитромицина расценивается как слабая или умеренная. У 2% больных могут отмечаться изменения активности печеночных трансаминаз различной степени выраженности. Как показали сравнительные исследования, эти нарушения происходят реже, чем при применении другого макролида - джозамицина.

Благодаря особенностям фармакокинетики и своеобразному спектру антимикробного действия, охватывающему основных возбудителей инфекций мочеполового тракта, кларитромицин является одним из препаратов первого выбора в терапии заболеваний, передающихся половым путем, и обеспечивает эффективное лечение сочетанных инфекций.

В ранее проведенном исследовании [5] под нашим наблюдением находилось 35 женщин с воспалительными заболеваниями женских половых органов хламидийной и сочетанной этиологии. Кроме хламидиоза, как моноинфекции, выявлялись сочетания хламидиоза с микоплазмозом (8,57%) и уреаплазмозом (5,71%). Для проведения этиотропной терапии было выбрано 50 пациентов (женщин и их половых партнеров), страдающих урогенитальными инфекциями хламидийной и сочетанной этиологии.

Пациентам был назначен «Кларикар» (Pharmacare) в суточной дозе 1000 мг в течение 7-15 суток. Лечение оказалось эффективным у 46 больных (92%).с воспалительными заболеваниями женских половых органов и уретритами у мужчин, вызванными Ch. trachomatis; у 75% половых партнеров при выявлении M. hominis и у всех пациентов (100%) с воспалительными заболеваниями половых органов при выявлении U. urealiticum.

Учитывая высокую эффективность кларитромицина в комплексной терапии при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, обусловленных Ch. trachomatis и сочетаний: Ch. trachomatis и M. hominis, Ch. trachomatis и U. urealiticum, Кларикар (кларитромицин, компания Pharmacare) может быть рекомендован как препарат выбора в качестве вспомогательной недифференцированной профилактики и терапии при внутриматочных вмешательствах у женщин высокого риска инфекционных осложнений.

По нашему мнению, пациенткам групп высокого риска, имеющим в анамнезе хронические воспалительные заболевания любой локализации, в особенности метриты и аднекситы, целесообразно назначать кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в день за 5 дней до предполагаемого вмешательства и продолжить его приём в течение 2-3-х дней после такового, что обеспечивает высокую эффективность недифференцированной профилактики воспалительных осложнений при различных внутриматочных манипуляциях.

Необходимо отметить, что подавляющее большинство осложнений имело место у жен-щин, у которых при проведении манипуляций определялась III степень чистоты влагалищной флоры при «хороших мазках». Это свидетельствует о том, что используемые в повседневной практике методы обследования женщин перед проведением внутриматочных манипуляций различного рода недостаточно информативны. Обследование всех таких пациенток на весь спектр инфекций передающихся половым путем стоит достаточно дорого.

В силу этих обстоятельств, недифференцированная профилактика является экономически обоснованным методом, как для пациентки, так и бюджета, когда осложнения требуют лечения в условиях стационара.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Бойко Е.Л., Добрынина М.Л., Климова Е.А. Применение препарата Бетадин при лечении женщин с невынашиванием беременности ранних сроков. - Материалы Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки», - 2004, - 5 с.
2. Занько С.Н. Гормональная и внутриматочная контрацепция: параллели или аль-тернатива. – «Медицинские новости», – 2004, - №6, - С.52-59.
3. Занько С.Н. Применение гиналгина при недифференцированном лечении в гине-кологической практике. – «Медицинские новости», – 2005, - №3, - С.52-59.
4. Занько С.Н., Пулярова А.А. Профилактика воспалительных осложнений при внутриматочных вмешательствах. – «Медицинские новости», – 2005, - №6, - С. 95-97.
5. Занько С.Н., Ниткин Д.М. Опыт применения кларитромицина в комплексном ле-чении хламидийной инфекции. - «Охрана материнства и детства». – 2005,- №1 (6), - С. 110-112.
6. Зеленкевич И.Б., Цыбин А.К., Севковская З.А. и др. Репродуктивное здоровье женщин в Республике Беларусь. - Проблемы и перспективы деятельности по его улучшению. Репродуктивная функция женщин Беларуси в современных условиях. Сб. научных работ YI съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Беларуси, - 1997, - 3-17 с.
7. Панкратов В.Г. Инфекции передаваемые половым путем: эпидемиологические аспекты, врачебная тактика и принципы организации лечения больных. – «Рецепт», - №5, - 2004, - 199-127.
8. Радзинский В.Е., Пиддубный М.И., Багаева Т.В. и др. Профилактика воспали-тельных осложнений при малых гинекологических операциях. – «Гинекология», - 2002, - Т.4., - №2, С.1-3.
9. А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, П.В. Буданов Профилактика и превентивная тера-пия инфекционно-воспалительных осложнений внутриматочной хирургии. - "Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии". 2003 том 2, №4
10. Харленок В.И., Дейкало Н.С., Супрун Л.Я., и др. Новый подход к внутриматочной контрацепции на основе использования белорусских ВМС. – «Охрана материнства и детства», - №2,- 2001, - 103-111 с.
11. Craft J.C., Siepman N. Overview of the safety profile of clarithromycin suspension in pediatric patients. Pediatr. Infect. Dis. J., 1993, 12: 142-147.
12. Kohno S., Koga H., Yamaguchi K., et al. A new macrolide, TE-031 (A-56268), in treatment of experimental Legionnairs’ disease. J. Antimicrob. Chemother., 1989, 24: 397-405.
13. Ridgway G.L. Chlamydia and other sexually transmitted diseases. In: New Macrolides, Azalides, and Streptogramins in Clinical Practice. Neu H.C., Young L.S., Zinner S.H., Acar J.F. (Eds.). New York, etc., 1995: 147-154.
14. Scaglione F., Demartini G., Fraschini F. Distribution of clarithromycin to intracellular and extracellular sites of infection: an overview. In: New Macrolides, Azalides, and Streptogramins in Clinical Practice. Neu H.C., Young L.S., Zinner S.H., Acar J.F. (Eds.). New York, etc., 1995: 380-385.
15. Takeda H., Miura H., Kawahira M., et al. Long-term administration study on TE-031 (A-56268) in treatment of diffuse panbronchiolitis. Kansenshogaku Zasshi, 1989, 63: 71-78.
16. Yokota Т., Suzuki E., Arai К. TE-031 (A-56268), a new macrolide, its in vitro antibac-terial activity, synergy of bactericidal effect with serum complement and mouse cultured macrophages, and incorporation into leucocytes. Chemotherapy, 1988, 36: 59-70.