Публикации

Информация для специалистов

Информация предназначена для специалистов здравоохранения и не может быть использована иными лицами, в том числе для замены консультации с врачом и для принятия решения о применении данных препаратов!

Половой путь передачи урогенитального кандидоза: мифы и реальность

информация для специалистов
Половой путь передачи урогенитального кандидоза: мифы и реальность

Среди пациентов и даже некоторых врачей бытует мнение, что урогенитальный кандидоз является инфекцией, передающейся половым путем, так как нередко возникновение и обострение заболевания связывают с сексуальным контактом. На основании литературных данных и своих собственных наблюдений мы хотели убедиться, насколько это мнение оправдано.

В настоящее время урогенитальный кандидоз - одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний мочеполовых органов, как у мужчин, так и у женщин. За последние годы количество таких больных увеличилось. Появились стертые и атипичные формы заболевания, а также хронические процессы, резистентные ко многим лекарственным веществам. Урогенитальный кандидоз диагностирован у 13,2% женщин, а у 12,8% обследованных выявлено кандиданосительство (1).

У мужчин чаще поражается крайняя плоть полового члена. Среди страдавших урогенитальным кандидозом мужчин у 96,6% был баланопостит и только у 3,4% - уретрит (1). И.И.Мавров (1) обнаружил Candida albicans у 8,7% больных осложненным постгонорейным уретритом (простатитом, эпидидимитом, везикулитом).

При этом дрожжеподобные грибы нередко выделялись из мочеиспускательного канала, секрета предстательной железы в ассоциации с другими микроорганизмами, которые обитают в мочеиспускательном канале или попадают в мочевыводящие пути извне.

Патогенез урогенитального кандидоза сложный и зависит от многих экзогенных и эндогенных факторов. К кандидозу мочеполовой системы предрасполагают длительное лечение антибиотиками, кортикостероидными и цитостатическими препаратами, катетеризация, травмы слизистой оболочки мочевыводящих путей, продолжительное пребывание в стационарах после ожогов и хирургических операций. В развитии заболевания играют роль сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, злоупотребление пищей, богатой углеводами.

У 82% женщин, больных урогенитальным кандидозом, выявлены воспалительные, опухолевые и эндокринные заболевания мочеполовых органов, в том числе дисфункция яичников - у 16%, первичное бесплодие - у 5 %, овариальная гипофункция - у 2% (1).

Дрожжеподобные грибы, выделенные из мочеполовых органов, оказывают сильное сенсибилизирующее действие. Сенсибилизирующие и аллергизирующие свойства грибов могут вызвать различные патологические изменения в слизистых оболочках, чему способствуют их травма, мацерация, наличие длительных воспалительных процессов, снижение защитных сил организма. В результате образования патогенными штаммами дрожжеподобных грибов гидролитических ферментов и токсинов поражения мочевыводящих путей, вызванные ими, протекают длительно и плохо поддаются лечению (2, 4).

До настоящего времени нет единой точки зрения о путях передачи вульвовагинального кандидоза (ВВК). Является ли вульвовагинальный кандидоз эндогенной инфекцией или имеет место экзогенное заражение? До сих пор эти вопросы служат предметом дискуссии.

Существует точка зрения, что в 30-40% случаев вульвовагинальный кандидоз связан с половой передачей инфекции. Однако только у 5-25% половых партнеров женщин с ВК выявляют носительство грибов. При этом титр колонизации кожи головки полового члена чаще всего низкий и недостаточен для инфицирования влагалища. Поэтому вероятность половой передачи ВК не превышает 25-30%.

Известно также, что кандидоз мочеполовой системы у женщин встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. Многие женщины, страдающие рецидивирующим ВВК, не живут половой жизнью. Кроме того, против значения половой передачи ВВК свидетельствует низкая эффективность лечения половых партнеров в профилактике его рецидивов (2).

Рутинный скрининг и лечение полового партнера (партнеров) больной женщины с вульвовагинальным кандидозом допускается, но не всегда проводится и не всегда необходим (5). Значение полового пути передачи при ВВК невелико, хотя его возможность при половом контакте от женщины к предрасположенному мужчине не отрицается.

Промискуитет не сопровождается повышением частоты колонизации или инфекции. Тем не менее, элиминация Candida spp. в полости рта и на слизистой полового члена партнера (после орально-генитальных контактов) приводит к меньшей частоте рецидивов (3).

Реинфекция грибами из других очагов эндогенной инфекции (кишечник, эндометрий) не является причиной рецидивов вульвовагинального кандидоза. Поэтому проводить лечение возможного источника реинфекции в кишечнике пероральными антимикотическими средствами местного действия нецелесообразно. Широко используемое во врачебной практике устранение кишечного дисбиоза при ВВК с помощью эубиотиков не имеет под собой научного обоснования(3).

Коррекция иммунологического статуса в каждом конкретном случае должна быть индивидуальной и основанной на данных иммунограмм больных, а не носить общий рекомендательный характер.

Мы поставили перед собой задачу: выяснить, насколько часто кандидоз является инфекцией, передающейся половым путем, и насколько оправдано профилактическое лечение половых партнеров.

Под нашим наблюдением находились 23 женщины с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом и 14 мужчин с урогенитальным кандидозом. При обследовании половых партнеров женщин с кандидозом выявлено, что клинические проявления баланопостита после полового акта в момент обострения кандидоза у женщины зарегистрированы у 5 партнёров-мужчин (21,7%), грибы рода кандида в мазках из уретры без клинических проявлений уретрита – у 3 (13%).

Урогенитальный кандидоз у всех мужчин проявлялся в виде баланопостита и только у одного пациента были клинические проявления уретрита, хотя в мазках из мочеиспускательного канала дрожжи обнаружены у 5 (35,7%) больных. У 10 (71,4%) больных заболевание рецидивировало после полового акта с постоянной партнершей, у двух выявлен сахарный диабет ещё у двух вероятной причиной рецидива были диетические или гигиенические погрешности. У 13 сексуальных партнерш больных мужчин в отделяемом половых органов обнаружены кандиды, но клинические проявления вульвовагинита имели место у 5 (35,7%) женщин, а у 8 (57,1%) диагностировано кандиданосительство.

Терапия урогенитального кандидоза должна быть комплексной, поэтапной, включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов, а также лечение сопутствующих заболеваний.

Общие положения в лечении кандидоза:
• необходимо стремиться к максимально полной элиминации возбудителя;
• дозировка и длительность лечения зависят от клинического течения заболевания и оценки эффективности проводимой терапии.
Основные принципы терапии кандидоза:
• терапия противогрибковыми препаратами;
• профилактическая терапия (с целью предотвращения рецидивов заболевания).

Локальная терапия
К преимуществам местных препаратов относится то, что они практически не всасываются, создают высокую концентрацию антимикотиков на слизистой оболочке, обеспечивают быстрое уменьшение клинических симптомов. Среди недостатков местной терапии - неравномерное распределение препарата по поверхности слизистой, что создает условия для сохранения резервуара инфекции. При назначении топических антимикотиков не обеспечивается системная элиминация кандидозной инфекции в других резервуарах, что может приводить к рецидивированию инфекции. Многие пациентки указывают на неудобство их использования, что снижает качество жизни.
Перечисленные недостатки местных средств предопределяют актуальность системной терапии.

Системная терапия
Преимуществом системных антимикотиков является высокая эффективность лечения, распределение по многим органам и тканям, а также является удобство применения по сравнению с местными формами.

Принимая во внимание рост устойчивости Candida к антимикотикам, в настоящее время системная терапия кандидоза должная назначаться с учетом чувствительности возбудителя. Например, C.krusei генетически устойчива к флуконазолу, а C.glabrata является дозозависимой от флуконазола, и лишь при его применении в дозе 400-800 мг в сутки возможна элиминация возбудителя. MicotroxВ связи с этим, если культуральная диагностика не представляется возможной, лечение следует проводить антимикотиком максимально широкого спектра действия – итраконазолом (Микотроксом). Помимо широкого спектра действия Микотрокс обладает высокой липофильностью, поэтому сохраняется в тканях после окончания приема препарата в течении 3 суток, гарантируя элимитнацию возбудителя.

Чрезвычайно распространенной ошибкой является назначение для лечения урогенитального кандидоза полиеновых антимикотиков – нистатина, леворина, натамицина в качестве «системных» препаратов. Их биодоступность не превышает 5%, поэтому за пределами желудочно-кишечного тракта эти антимикотики неэффективны.

Схемы лечения острого урогенитального кандидоза системными антимикотиками:
• итраконазол (Микотрокс) 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня, или 200 мг один раз в сутки в течение 3 дней;
• флуконазол (Дифлокс) 150 мг внутрь однократно.
Системные антимикотики для лечения хронического урогенитального кандидоза (основной курс):
• итраконазол (Микотрокс) 200 мг 1 раз в сутки 3-7 дней;
• флуконазол (Дифлокс) 150 мг 3 раза с интервалом в 72 часа
• кетоконазол 200 мг 2 раза в сутки 5 дней.
DifloxПрофилактика рецидивов хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза:
• итраконазол (Микотрокс) 200 мг 1 раз в день однократно в 1 день менструации 4-6 месяцев;
• флуконазол (Дифлокс) 100-150 мг 1 раз в неделю 6 месяцев, затем в 1 день менструации 6 месяцев;
• кетоконазол 100 мг 1 раз в неделю 6 месяцев.
В лечении пациентов с рецидивирующим урогенитальным кандидозом предпочтение отдавалось системным антимикотикам (Микотрокс, Дифлокс), особенно при поражении двух и более очагов, при обнаружении кандид в уретре. Продолжительность основного курса 3-7 дней. Для профилактики рецидивов системные антимикотики назначались на 4-6 месяцев в соответствии со схемами, представленными выше.
Половые партнеры больных женщин получали системную антимикотическую терапию только при обнаружении у них в отделяемом мочеполовых органов кандид, однако, даже их длительное противорецидивное лечение не предотвращало рецидива заболевания. Напротив, длительная противорецидивная терапия половых партнерш мужчин с урогенитальным кандидозом приводила к стойкой ремиссии заболевания у этих мужчин.

На основании выполненного исследования сформулированы следующие выводы:

1. Урогенитальный кандидоз как инфекция, передающаяся половым путем, встречается преимущественно у мужчин и не имеет практического значения у женщин.
2. Кандидоносительство установлено у 13% половых парнеров женщин с вульвовагинальным кандидозом и у 92,8% половых парнерш мужчин с урогенитальным кандидозом.
3. Системные антимикотики Микотрокс и Дифлокс являются высокоэффективными средствами для лечения и профилактики рецидивов урогенитального кандидоза как у мужчин, так и у женщин.
4. Длительное противорецидивное лечение половых партнеров эффективно при урогенитальном кандидозе у мужчин и не предотвращает рецидива заболевания у женщин.

 
Литература:
1. Мавров И.И. Половые болезни.- Москва, 1994.- 480 с.
2. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз.- Москва, 1997.- 39 с.
3. Русакевич П.С. Заболевания вульвы. Москва, 2007.- 447 с.
4. Сергеев Л. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. - М., 2003. - 440 с.
5. Sherrard J/ European guideline for management of vaginal discharge // Int.J.STD Aids.- 2001.- Vol. 12 (Suppl. 3).- P. 73-77.
 
 
Е.А.Левончук
«Медицинские новости» 2008, №8 

 

  • Наименование лекарственного средства : Дифлокс, Diflox
  • Фармакотерапевтическая группа: Противогрибковое средство для системного применения
  • КОД АТХ: J02АC01
  • Международное непатентованное название: Флуконазол
  • Фармацевтическая форма: Капсулы
  • Наименование лекарственного средства : Микотрокс, Micotrox
  • Фармакотерапевтическая группа: Противогрибковое средство для системного применения
  • КОД АТХ: J02АC02
  • Международное непатентованное название: Итраконазол, Itraconazole
  • Фармацевтическая форма: Капсулы