ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ: ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ (Часть I)

Владимир Пономарев, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии БелМАПО, доктор мед. наук, профессор;
Эмилия Барабанова, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО, кандидат мед. наук;
Андрей Золотухин, специалист по маркетингу компании Pharmacare PLC.

Головокружение — одна из наиболее частых жалоб на приеме у неврологов, терапевтов, кардиологов и врачей других специальностей. При этом нередко «общая дурнота, звон в ушах, туман в голове, потемнение в глазах, предобморочное состояние» и другие нечетко описываемые ощущения трактуются как головокружение, но не являются им по сути.

Головокружение — это чувство мнимого вращения или движения (вращение, кружение, падение, раскачивание) окружающих предметов либо самого пациента в пространстве; как правило, сопровождается тошнотой, рвотой, сердцебиением, бледностью, нистагмом, нарушением равновесия.
Врач на амбулаторном приеме в первую очередь должен решить, относятся ли предъявляемые жалобы к головокружению. Для этого следует попросить пациента описать свои ощущения, не употребляя слово «головокружение».

По характеру испытываемых ощущений головокружение подразделяется на системное и несистемное.

СИСТЕМНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
Разновидности — вестибулярное, зрительное, проприоцептивное. Отличительная черта — иллюзия поступательного передвижения окружающих предметов (часто — вращение по часовой или против часовой стрелки) либо перемещения тела вперед-назад, влево-вправо, вверх-вниз, проваливания и т. п.

НЕСИСТЕМНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
Ближе всего к чувству опьянения; не сопровождается мнимым поступательным движением тела и окружающих предметов. Пациенты жалуются на такое головокружение при нарушениях системной гемодинамики (артериальная гипотензия, в т. ч. ортостатическая; артериальная гипертензия; кризовые состояния), нарушениях проводимости и сердечного ритма (особенно если падает сердечный выброс). Головокружение — частый симптом гипо- и гипергликемии, гипотиреоза, эндогенных (например, при острой либо хронической почечной недостаточности, заболеваниях печени с высоким уровнем билирубина) и экзогенных интоксикаций, анемии и других болезней крови. Беременность у возбудимых женщин может сопровождаться головокружением, даже если нет соматических отклонений.

Важный дифференциально-диагностический момент — АНАЛИЗ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ В КАЖДОМ КОНКРЕТНОМ СЛУЧАЕ.
При жалобах на несистемное головокружение, особенно с нечеткой формулировкой ощущений (потемнение в глазах, предобморочное состояние, боязнь падения, шаткость и др.), необходимо сначала оценить соматический статус и проанализировать, какие лекарства и в каких дозировках принимает пациент.
Головокружение может быть побочным действием ряда широко используемых медикаментов. К ним относятся β-адреноблокаторы, нитроглицерин и содержащие его препараты, карбамазепин и другие антиконвульсанты, аминогликозиды, седативные средства (бензодиазепины), барбитураты, диуретики, препараты L-ДОФА.

Должна настораживать приверженность пациентов старшего поколения к бесконтрольному длительному приему корвалола, валокордина и аналогов. В их состав входит барбитурат, что в комбинации с лечением соматической патологии препаратами перечисленных выше групп приводит к нарушению координации и головокружению. Последнее часто неправомерно трактуется как дисциркуляторная (атеросклеротическая либо гипертензивная) энцефалопатия
Принято различать ЦЕНТРАЛЬНОЕ (поражение головного мозга в области ядер вестибулярного анализатора и его связей с другими структурами) и ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ (поражение вестибулярного нерва и лабиринта).

Центральное головокружение редко бывает системным. Отличительная клиническая особенность — сочетание с очаговыми симптомами поражения нервной системы, такими как парезы конечностей (85%), мозжечковая атаксия (74%), глазодвигательные нарушения (остро развившееся двоение, косоглазие и др. — 41%), бульбарный синдром (внезапно развившееся нарушение глотания, осиплость голоса, «смазанность» речи — 35%), нарушение чувствительности в половине тела и конечностях (правых или левых) и др. Нистагм может присутствовать как при центральном, так и при периферическом головокружении, его интерпретация для неспециалиста обычно затруднительна.

Центральное головокружение наблюдается при ряде неврологических заболеваний, поэтому при появлении органических симптомов поражения головного мозга пациента следует направить на консультацию к неврологу. Однако это не исключает безотлагательное проведение мероприятий по достижению компенсации соматической патологии и анализу медикаментозной терапии. Дополнительно к лечению таким пациентам можно назначить препараты бетагистина гидрохлорида (Бетастин) — до 48 мг/сут.

По данным ведущих европейских и российских специалистов, среди всех пациентов с головокружениями поражения центральной нервной системы диагностируются только в 6% случаев.

Наиболее часто у пациентов с головокружением диагностируются поражения периферических отделов вестибулярного анализатора. Характеристика этих заболеваний будет приведена в ближайших номерах.

Опубликовано: «Медицинский вестник» 30 октября 2014г.