Еременко Ю.Е., Республиканский научно-практический центр оториноларингологии, г. Минск

THE RESEARCH OF THE EFFECTIVENESS AND SAFETY OF CEFDINIR IN TREATMENT OF ACUTE PURULENT MEDIUM OTITIS IN CHILDREN

Eremenko Y., Republican Scientific and Practical Centre of Otorhinolaryngology, Minsk, Belarus

Резюме. Выполнена оценка клинической эффективности и безопасности антибактериального лекарственного средства «Адицеф» (цефдинир) производства «Pharmacare PLC» при его применении у 21 пациента детского возраста с диагнозом «Острый гнойный средний отит», проходивших лечение в РНПЦ оториноларингологии в 2019-2020 году. Получены данные, свидетельствующие о наличии значимой положительной клинической и отоскопической динамики (p <0,01) в контрольные точки исследования, побочных эффектов зафиксировано не было. На третьи сутки проводимой терапии симптоматика была значимо менее выражена (p <0,01), чем до начала лечения, на 5-е сутки практически по всем позициям она была приближена к отсутствию симптомов. Результаты исследования свидетельствуют об эффективности и достаточной длительности 5-дневного курса антибактериальной терапии «Адицеф» (с постоянным наблюдением и оценкой клинических симптомов пациента).

Ключевые слова: адицеф, цефдинир, острый гнойный средний отит, отоскопическая динамика, антибактериальная терапия, дети.

Summary. An assessment of the clinical efficacy and the safety of the antibacterial drug "Adicef" (cefdinir) manufactured by «Pharmacare PLC» with its use in pediatric patients. The study included 21 patients with a diagnosis of «Acute purulent otitis media» who underwent treatment at the Republican Scientific and Practical Center of Otorhinolaryngology in 2019-2020. The study demonstrated significant positive clinical and otoscopic dynamics (p <0.01) at the control points of the study, no side effects were registered. On the third day of the therapy, the symptoms were significantly less pronounced (p <0.01) than before the beginning of treatment; on the 5th day, in almost all positions, it was close to the absence of symptoms. The research results indicate that in most cases a 5-day course of antibiotic therapy "Adicef" is efficient and sufficient (with constant monitoring and assessment of the patient's clinical symptoms).

Key words: antibacterial drug "Adicef" (cefdinir), acute purulent otitis media, otoscopic dynamics, antibacterial therapy, children.

Около 80% пациентов детского возраста переносят хотя бы 1 эпизод острого среднего отита и около 80-90 % - один эпизод отита с экссудатом до школьного возраста. Обычно средний отит развивается вследствие дисфункции слуховой трубы на фоне острой вирусной инфекции респираторного тракта. Бактерии выделяются из среднего уха в 50-90% наблюдений, при этом наиболее распространенными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (nontypable), и Moraxella catarrhalis [5, 6]. Американское исследование сообщило об изменении микробиологии отита после введения пневмококковой конъюгатной вакцины с уменьшением доли эпизодов, вызванных S. pneumoniae, и относительным увеличением числа случаев, связанных с H.influenzae [4] .

Рисковыми факторами острого среднего отита у детей являются: ранний возраст, аллергия, краниофациальный дисморфизм, загрязнение воздуха, недостатки ухода, отягощенный семейный анамнез, гастроэзофагорефлюксная болезгь (ГЭРБ), иммунодефицит, искусственное вскармливание, инфекции верхних дыхательных путей и др. [1].

Руководство Американской академии педиатрии одобряет строгие отоскопические критерии для постановки диагноза. Диагноз «Острый средний отит» требует выпячивания барабанной перепонки от умеренного до тяжелого, либо отореи, не вызванной наружным отитом, либо легкого выпячивания барабанной перепонки, ассоциированного с недавним началом ушной боли (менее 48 часов) или гиперемией. Считается, что острый средний отит не может диагностироваться у детей, у которых нет объективных критериев выпота в среднем ухе. В качестве дополнительных методов постановки диагноза рекомендуется выполнение тимпанометрии и акустической рефлексометрии (70-90% чувствительности и специфичности) [1].

Лечение острого среднего отита прежде всего должно быть направлено на устранение боли, причем оценка боли должна базироваться на соответствующих проверенных методиках, которые зависят от уровня когнитивного развития ребенка [6,10]. Лекарственными средствами выбора в лечении боли являются нестероидные противовоспалительные лекарственные средства - парацетамол либо ибупрофен в адекватных дозах перорально. Интересным является факт отсутствия качественных доказательств значимого эффекта и рекомендаций по лечению боли применением местных обезболивающих капель, широко назначаемых в Республике Беларусь.

Одним из главных вопросов, возникающих при лечении острого среднего отита, является необходимость использования антибактериальных лекарственных средств. Последние годы не прекращаются споры о том, что предпочтительнее – стратегия бдительного ожидания (наблюдение за клиническим течением заболевания в течение первых 48–72 часов без начала лечения антибиотиками) либо немедленное начало антибактериальной терапии. Проведено огромное количество высококачественных метаанализов с целью выявить преимущества и недостатки обеих тактик, а также определить группы детей, которые могли бы выиграть от их применения с точки зрения уменьшения боли и снижения температуры через 3–7 дней после начала лечения, а также образования перфорации и развития осложнений либо рецидива. Были сделаны выводы об отсутствии влияния ранней антибактериальной терапии на возникновение рецидива, перфорации либо осложнений (единственный описанный случай мастоидита возник у ребенка, которого лечили антибиотиком), тогда как побочные эффекты, такие как рвота, диарея и сыпь, были более частыми у детей, получавших антибиотик [3, 7].

На основании проведенных исследований даны следующие рекомендации: быстрое лечение антибиотиками рекомендуется для всех детей с отореей, внутричерепными осложнениями и / или рецидивами в анамнезе, а также для детей младше 6 месяцев. Для детей от 6 месяцев до 2 лет быстрое лечение антибиотиками рекомендуется для всех форм одностороннего и двустороннего отита, как легкой, так и тяжелой степени. Немедленное лечение антибиотиками рекомендуется для детей старше 2 лет с тяжелым двусторонним средним отитом. Подход бдительного ожидания может быть применен к детям старше 2 лет с односторонним легким или тяжелым односторонним или слабым двусторонним острым средним отитом. Бдительное ожидание должно оцениваться в каждом конкретном случае и обсуждаться с родителями; его следует применять только тогда, когда последующее наблюдение в течение 48–72 часов возможно [3, 7, 10].

По вопросу выбора назначаемого антибиотика необходим подход с фармакологической точки зрения - основной целью лечения является достижение тех концентраций антибиотиков в месте инфекции, которые выше минимальной ингибирующей концентрации для соответствующего патогена. Литературные данные свидетельствуют о том, что пациенты, у которых возбудитель искоренен в экссудате течение 3–7 дней от начала лечения быстрее и чаще выздоравливают [3].

Учитывая последние эпидемиологические данные, международные руководящие принципы согласны с тем, что для стартовой терапии рекомендован амоксициллин [3, 8].

В случае неэффективности стартовой терапии, наличии указаний в анамнезе на приём антибиотиков в предшествующие 30 дней, имеющиеся в индивидуальном либо в семейном анамнезе эпизоды аллергической реакции на антибактериальные лекарственные средства пенициллинового ряда, рецидивирующий отит, не реагирующий на амоксициллин, спонтанная оторея в анамнезе, либо наличие тяжелых симптомов и / или гнойного конъюнктивита наибольшие положительные рекомендации даны в отношении цефдинира – цефалоспорина третьего поколения, который был добавлен в качестве альтернативы амоксициллин-клавулановой кислоты для лечения острого среднего отита у пациентов с аллергией на пенициллин (при отсутствии анафилаксии) [2, 7]. Данный препарат показывает хорошую активность против S.. pneumoniae, M. catarrhalis и H. influenzae.    В сравнительных исследованиях по эрадикации возбудителей цефдинир показывает большую эффективность в сравнении с антибиотиками пенициллинового ряда. В отношении перекрестной реактивности между пенициллинами и цефалоспоринами, установлено, что она ниже, чем считалось ранее. Кроме того, перекрестная реактивность является наибольшей для цефалоспоринов первого поколения, но незначительна для второго и третьего поколений.  Американский колледж аллергии, астмы и иммунологии разрешает использование цефалоспорина у пациентов без анамнеза или недавней и / или тяжелой аллергии на пенициллины, когда прик-тест недоступен [2]. Следует отметить, что в отечественной литературе исследованию клинической эффективности Цефдинира посвящены единичные работы.   

Идеальная продолжительность лечения антибиотиками острого гнойного среднего отита все еще обсуждается [3, 7, 8]. Продолжительность может быть уменьшена до 5 дней у детей без факторов риска неблагоприятного развития (возраст> 2 года, без отореи, одностороннего заболевания и без серьезных признаков или симптомов).

Использование других методов лечения, кроме облегчения боли, в сочетании с лечением антибиотиками не рекомендуется, в том числе и ототопическое лечение антибиотиками, независимо от того, связано ли оно с лечением стероидами, за исключением пациентов с тимпаностомическими трубками [9]. Следует помнить, что в присутствии высоких концентраций антибиотика нет никаких данных, позволяющих исключить повреждение улитки, даже в отсутствие повреждения барабанной перепонки, вследствие абсорбции через воспаленную или поврежденную кожу наружного слухового прохода. По этой причине в случае спонтанной перфорации антибиотики при остром гнойном среднем отите следует вводить только системно. Несомненно, что в случае доперфоративного отита преимущественным является применение пероральных форм, поскольку барабанная перепонка, чьим верхним слоем является кожа малопроницаем для любых веществ, в том числе и антибактериальных [7].

Цель исследования - оценка эффективности и безопасности применения антибактериального лекарственного средства «Адицеф» (цефдинир) производства «Pharmacare PLC" в лечении острого гнойного среднего отита у детей младшего возраста.

            Материалы и методы

Сформированы следующие критерии включения пациентов в исследование:

1. Возраст 1-3 года.
2. Наличие отоскопических критериев: гиперемия, выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности.
3. Недавнее начало ушной боли (менее 48 часов).
4. Отсутствие показаний для экстренного хирургического лечения.
5. Имеющиеся в индивидуальном либо в семейном анамнезе эпизоды аллергической реакции на антибактериальные лекарственные средства пенициллинового ряда; либо прием их в последние 30 дней; либо рецидивирующий отит, не реагирующий на амоксициллин; либо спонтанная оторея в анамнезе; либо наличие тяжелых симптомов и / или гнойного конъюнктивита.

            Критерии исключения:

1. Наличие перфорации барабанной перепонки и отореи.
2. Наличие тимпаностомической трубки (шунта).
3. Наличие показаний для экстренного хирургического лечения.
4. Непереносимость или повышенная индивидуальная чувствительность к антибиотикам цефалоспоринового ряда.
5. Сопутствующие декомпенсированные заболевания или острые состояния, наличие которых может существенно повлиять на результаты исследования.

После анализа соответствия критериям включения сформирована группа исследования, включающая 21 пациента детского возраста с диагнозом «Острый гнойный средний отит», находящихся на амбулаторном лечении в РНПЦ оториноларингологии в период 2019-2020 годы.

Средний возраст пациентов составил 2,0 (95% ДИ 1,7; 2,3), среди них – 12 девочек (57%), 9 мальчиков (43%). Все пациенты предъявляли жалобы на боль в ухе, повышение температуры, раздражительность, снижение дневной активности.

Всем пациентам было назначено следующее лечение: «Адицеф» (цефдинир) в дозе 14мг/кг/сутки с кратностью приема 1 раз в день, сосудосуживающие капли в носовую полость (оксиметазолин) в возрастной дозе. При оценке болевого синдрома более 3-х баллов либо при повышении температуры более 38 градусов Цельсия назначались нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен) в возрастной дозе. Для обеспечения чистоты исследования ототопическое лечение не назначалось.

Длительность наблюдения составила 7 -10 дней, в зависимости от клинической и отоскопической симптоматики.

            Выбраны следующие контрольные точки исследования:

1. 1-е сутки - перед началом лечения.
2. 3-и сутки лечения.
3. 5-е сутки лечения.
4. 7-е сутки лечения.
5. 10-е сутки лечения – по необходимости.

В контрольные точки исследования выполнялись следующие мероприятия:

1. Оценка симптомов острого среднего отита.

Выполнялась по шкале тяжести симптомов (AOM-SOS) у детей раннего возраста.  Родители заполняли таблицу со следующими данными: ребенок трет, держится или дергает ушную раковину; ребенок плачет больше обычного; ребёнок более раздражен либо суетлив, чем обычно; ребенок плохо спит; ребенок менее активен чем обычно; у ребенка плохой аппетит; у ребёнка повышенная температура.

Все показатели оценивались по трёхбалльной шкале: симптома нет (1 балл), незначительно выражен (2 балла), значительно выражен (3 балла). Повышение температуры до фебрильных цифр (выше 38 градусов Цельсия) оценивалось в 3 балла, до субфебрильных – 37-38 градусов Цельсия – в 2 балла, нормальная температура оценивалась в 1 балл.

Чтобы оценить, как родители интерпретировали вопросы из опросника AOM-SOS, с ними проводилась беседа, во время которой мы спрашивали родителей о любых трудностях в понимании инструкций, в понимании квалификатора «больше, чем обычно» и т.д.

2. Оценка болевого синдрома.

Использовалась 10-балльная шкала боли по FLACC. Она учитывает выражение лица ребенка, положение или подвижность ног, характер крика и то, насколько быстро ребенок поддается успокоению. Боль оценивается родителями по десятибалльной шкале, за 0 принималось состояние «нет боли», 10 - «наихудшая из возможных болей». Чем выше оценка, тем сильнее боль, и тем хуже себя чувствует ребенок [10].

3. Оценка объективной симптоматики.

Выполнялась путем выполнения отомикроскопии с оценкой состояния наружного слухового прохода, барабанной перепонки (цвет; наличие опознавательных знаков – световой рефлекс, место прикрепления рукоятки молоточка, пупок; наличие выпячиваний, перфорации), наличия отделяемого (критерий исключения). Выраженность данных признаков оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в баллах (таблица 1).

Таблица 1 – Оценка отоскопической картины пациентов в баллах по ВАШ

Для дополнительной объективной оценки состояния барабанной полости и слуховой трубы у пациентов на 5-е, 7-е сутки (к концу терапии) выполнялась тимпанометрия (импедансометрия) с определением типа кривой (A, B, C).

1. Оценка безопасности применения Цефдинира.

Осуществлялась путем определения его общетоксического действия на организм пациента по изменениям в общем и биохимическом анализах крови и общем анализе мочи на 1-е и 5-е сутки исследования.

Полученные результаты.

Число пациентов в контрольные сроки исследования в зависимости от степени выраженности симптомов отражено в таблице 2.

Таблица 2 – Число пациентов в контрольные сроки исследования в зависимости от степени выраженности симптомов

На рисунке 1 отражена динамика численности пациентов в зависимости от температуры тела в контрольные сроки исследования.

Рисунок 1 - Динамика численности пациентов в зависимости от температуры тела в контрольные сроки исследовани

Согласно полученным данным основные симптомы отмечены у пациентов до начала и на третьи сутки терапии. До начала лечения преобладали пациенты с сильно выраженной симптоматикой, которая на третьи сутки у некоторых пациентов изменилась до умеренно выраженной и отсутствия (исключая симптом «повышенная температура»). На 5-е сутки исследования умеренная симптоматика сохранилась у единичных пациентов по некоторым позициям (ребенок трет ушную раковину, плохой сон и аппетит, сниженная активность), а на 7-е - только по симптому «плохой аппетит», что могло быть связано не с влиянием острого отита, а с некоторым эффектом проводимой антибактериальной терапии.

Динамика выраженности средних значений различных симптомов у пациентов в контрольные сроки исследования (M; 95%ДИ) отражена в таблице 3.

Таблица 3 – Динамика выраженности различных симптомов у пациентов в контрольные сроки исследования

Динамика суммарной оценки клинической симптоматики в баллах по шкале AOM-SOS у пациентов в контрольные сроки исследования отражена на рисунке 2.

Рисунок 2 - Динамика суммарной оценки клинической симптоматики по шкале AOM-SOS у пациентов в контрольные сроки исследования

Полученные данные демонстрируют, что в течение всего периода лечения наблюдалась значимая положительная динамика (p<0,01) как по выраженности каждого из клинических симптомов, так и по суммарному баллу их оценки, причем к 5-м суткам антибактериальной терапии «Адицеф» показатель суммарной оценки был приближен к значению «отсутствие симптома» (7,0 баллов) и составил суммарно 7,2 балла.

Динамика оценки в баллах отоскопической картины (М; 95%ДИ) в контрольные точки исследования отражена в таблице 4 и на рисунке 3.

Таблица 4 - Динамика оценки в баллах отоскопической картины (М; 95%ДИ)

Рисунок 3 - Динамика оценки в баллах по ВАШ (среднее значение) отоскопической картины

Таким образом, отоскопическая картина до начала лечения у всех пациентов соответствовала картине острого гнойного среднего отита. В течение проводимой терапии наблюдалась значимая положительная динамика отоскопической картины (p <0,01) в отношении выраженности патологических симптомов. К 5-м суткам терапии показатель оценки в баллах по ВАШ (среднее значение) был приближен к значению «отсутствие симптома» (1,1) – у 2 пациентов сохранялась слабо выраженная гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки и нечеткость опознавательных знаков, им была продолжена антибактериальная терапия; у 7 пациентов наблюдалось втяжение барабанной перепонки и укорочение рукоятки молоточка.

Аналогичная динамика наблюдалась и в отношении данных импедансометрии. На 5-е сутки заболевания тимпанометрическая кривая типа «А» выявлена у 12 пациентов (57,2%), типа «В» - у 2 пациентов (9,5%), типа «С» - у 7 (33,3%) пациентов. Пациенты с типом кривой «В» продолжили антибактериальную терапию. На 7-е сутки терапии кривая типа «А» определена у 15 пациентов (%), типа «С» - у 6 пациентов. Все пациенты до 14 дней продолжали реабилитационную терапию – продувание слуховой трубы и пневмомассаж барабанной перепонки.

При оценке безопасности применения антибактериального лекарственного средства «Адицеф» в общем и биохимическом анализах крови, а также общем анализе мочи не было выявлено значимых изменений на пятые сутки терапии, кроме показателя «Общее число лейкоцитов»  - по данному показателю произошло значимое снижение  от 9,9 (95% ДИ 8,7; 11,0) до начала лечения, до 6,2 (95 % ДИ 5,5; 6,9) после 5 дней лечения (p <0,01), что объясняется снижением интоксикации, вызванной основным заболеванием.

Заключение

1. В течение всего периода лечения наблюдалась значимая положительная динамика (p<0,01) как по выраженности каждого их клинических симптомов, так и по суммарному баллу оценки, причем к 5-м суткам антибактериальной терапии «Адицеф» показатель суммарной оценки был приближен к значению «отсутствие симптома» (7,0 баллов) и составил суммарно 7,2 балла.
2. В течение проводимой терапии наблюдалась значимая положительная динамика отоскопической картины (p <0,01) в отношении выраженности патологических симптомов. У 19 детей (85,7%) детей к пятому дню комплексного лечения с использованием Адицефа отоскопическая картина полностью нормализовалась, только у 2 пациентов (9,2 %) сохранялась слабо выраженная гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки и нечеткость опознавательных знаков, им была продолжена антибактериальная терапия; у 7 пациентов наблюдалось втяжение барабанной перепонки и укорочение рукоятки молоточка.
3. Положительная динамика наблюдалась и в отношении данных импедансометрии. На 5-е сутки заболевания тимпанометрическая кривая тип «А» (нормальная воздушность барабанной полости) выявлена у 12 пациентов (57,2%), тип «В» (наличие экссудата в барабанной полости) - у 2 пациентов (9,5%), тип «С» (пониженное давление воздуха в барабанной полости) - у 7 (33,3%) пациентов. Пациенты с кривой типа «В» продолжили антибактериальную терапию. На 7-е сутки терапии у кривая тип «А» определена у 15 пациентов (71,4%), тип «С» - у 6 пациентов (28,6%). Все пациенты до 14 дней продолжали реабилитационную терапию – продувание слуховой трубы и пневмомассаж барабанной перепонки.
4. При оценке безопасности применения антибактериального лекарственного средства «Адицеф» в общем и биохимическом анализах крови, а также общем анализе мочи не было выявлено значимых изменений, кроме показателя «Общее число лейкоцитов» - по данному показателю произошло значимое снижение (p <0,01), что объясняется снижением интоксикации, вызванной основным заболеванием.

Полученные данные свидетельствуют о наличии значимой положительной динамики (p <0,01) по всем позициям в контрольные точки исследования клинической эффективности и безопасности применения антибактериального лекарственного средства «Адицеф» (цефдинир) производства «Pharmacare PLC». На третьи сутки проводимой терапии некоторая негативная симптоматика сохранялась, хотя была и значимо менее выражена (p <0,01), чем до начала лечения, на 5-е сутки практически по всем позициям симптомы отсутствовали. Это свидетельствует о достаточном в большинстве случаев 5-дневного курса антибактериальной терапии «Адицеф» (с постоянным наблюдением и оценкой клинических симптомов пациента).

Таким образом по результатам проведенного исследования антибактериальный препарат цефалоспоринового ряда третьего поколения «Адицеф» целесообразно рекомендовать для терапии острого гнойного среднего отита у детей в суточной дозе 14мг/кг в сочетании с последующими реабилитационными мероприятиями (продувание слуховой трубы и пневмомассаж барабанной перепонки). Преимуществами такого лечения можно считать высокую чувствительность патогенной микрофлоры к действующему компоненту препарата, низкий риск побочных эффектов за счет укороченного курса антибактериальной терапии, возможность приема всей суточной дозы однократно в течение дня.

Литература

1. American Academy of Family Physicians. Choosing Wisely. Otitis media. http://www.aafp.org/about/initiatives/choosing-wisely.html. Accessed September 24, 2013.
2. Arguedas A, Dagan R, Leibovitz E, et al. A multicenter, open label, double tympanocentesis study of high dose cefdinir in children with acute otitis media at high risk of persistent or recurrent infection. Pediatr Infect Dis J. 2006;25(3):211-218.
3. Arrieta A, Singh J. Management of recurrent and persistent acute otitis media: new options with familiar antibiotics. Pediatr Infect Dis J.2004;23(2 suppl): S115-S
4. Block SL, Hedrick J, Harrison CJ, et al. Community-wide vaccination with the heptavalent pneumococcal conjugate significantly alters the microbiology of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(9):829-833.
5. Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic treatment of acute otitis media in children: a systematic review. JAMA. 2010;304(19):2161-2169.
6. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3): 964-999.
7. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP, et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1):CD000219.
8. Piglansky L, Leibovitz E, Raiz S, et al. Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin for therapy of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J. 2003;22(5):405-413
9. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, et al. Clinical practice guideline: tympanostomy tubes in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149(1 suppl): S1-S35.

Siwek J, Lin KW. Choosing Wisely: more good clinical recommendations to improve health care quality and reduce harm. Am Fam Physician. 2013; 88(3): 164-168. http://www.aafp.org/afp/choosingwisely. Accessed September 24, 2013.