В последнее время участились случаи хронических воспалительных заболеваний гортани, которые трудно поддаются лечению.

При тщательном клинико-лабораторном исследовании такой категории пациентов было выявлено именно микотическое поражение гортани, и чаще всего (в 90% случаев) на фоне хрониче­ского гиперпластического ларингита, которое при несвоевременной диагностике, а следовательно, и несвоевременной неправильной тактике лечения при водит к тяжелым изменениям и осложнениям со стороны гортани и других органов и систем организма. В связи с этим микозы гортани на сегодняшний день являются актуальной проблемой и требуют от врача тщательного подхода к пациенту, детального обследования и грамотной дифференциальной тактики лечения. Основными возбудителями грибкового поражения гортани являются дрожжеподобные грибы рода Candida (90-95%), объединяющие 20 видов [1]. У больных ларингомикозами, как правило, выделяют 8 различных видов возбудителей, среди которых чаще встречаются два: С. albicans, С. tropicalis, реже, в 5-7% случае, наблюдаются микозы гортани, вызванные гриба­ми Aspergillius, Penicillium, Mucor, Altenaria и др. [2]. Как правило, хронические воспалительные процессы развиваются в результате нарушения иммунной системы организма и этому способствует ряд факторов: хронические заболевания носа, глотки, микотические поражения вышележащих отделов дыхательных путей, а именно орофарингеальные кандидозы, системные заболевания крови, ЖКТ (дисбиоз), злокачественные новообразования, нерациональная длительная антибактериальная, кортикостероидная, лучевая терапия, влияние неблагоприятных профессиональных факторов. Развитию микозов способствует также работа в условиях повышенной влажности, высокой температуры и запыленности, злоупотребление спиртными напитками, курение. Микотическое поражение гортани бывает как острым, так и хроническим При остром поражении гортани процесс отмечается, как правило, распространенным с поражением полости рта и глотки, при хроническом - процесс локализуется в пределах гортани. Клиническая картина и симптомы микоза гортани чрезвычайно разнообразны и определяются разновидностью гриба, состоянием иммунной реактивности организма, наличие других патологических процессов со стороны гортани (ХГЛ, очагов дискератоза, новообразований и др.). Наиболее частыми симптомами заболевания (в зависимости от локализации и распространенности процесса) являются охриплость умеренные болезненные ощущения, кашель ощущение инородного тела, першение, жжение и может быть зуд. Характерно, что последий симптом не наблюдается при других патологических процессах в гортани. Характерных рентгенологических признаков для микозов гортани не имеется. Рентгенологическая картина при этом аналогична таковой при хроническом гиперпластическом ларингите. Иммунное состояние организма является пусковым моментов патогенеза хронического гиперпластического ларингита, на фоне которого прогрессируют и рецидивируют различные формы ларингомикозов [3]. Известно, что вопросы диагностики и лечения пациентов с микозами гортани представляют значительные трудности, поскольку не всегда ларингомикозы проявляются специфическими клиническими признаками [4]. Таким образом, более глубокое целенаправленное исследование различных форм микозов гортани определяет актуальность поиска рациональных методов диагностики и комплексного лечения различных форм ларингомикозов и методов их профилактики. Это стало возможным в связи с применением иммунологических методов диагностики, что является ценным не только на первоначальном этапе постановки диагноза, но и в дальнейшем, при определении эффективности лечения. В настоящее время имеется достаточный опыт применения иммуномодуляторов в комплексной терапии многих заболеваний, что нельзя сказать о лечении микозов ВДП, в том числе и гортани. Отсутствие дифференциального подхода при назначении лечения данной категории пациентов без учета иммунологического статуса и в последующем иммунной коррекции приводит процесс к более длительному, упорному, часто рецидивирующему течению ларингомикоза, резистентности к традиционной терапии, развитию дискератозов, малигнизации и ряду других осложнений.

Цель работы

Провести комплексную терапию пациентам с различными формами ларингомикозов с применением иммуннокорригирующего препарата - полиоксидоний на основе выявления клинико-иммунологических особенностей течения данной патологии.

Материалы и методы

В ЛОР-клинике Гомельского государственного медицинского университета обследовано и пролечено 47 пациентов (39 (83%) мужчин и 8 (17%) женщин) с различными формами ларингомикоза. Средний возраст составил 45±7, длительность заболевания от 1 года до 20 лет. Всем больным проводилось комплексное обследование: общеклиническое, оториноларингологическое, микробиологическое, бактериологическое, иммунологическое, фиброларингоскопическое, гистологическое и по показаниям, видеоларингостробоскопическое. Иммунологическое исследование включало консультацию врача-иммунолога, определение slgA в слюне, количества лейкоцитов, Т- и В-лимфоцитов, Тхелперы/Тсупрессоры, CDS, CD4, CD8, фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа, IgA/M/G, ЦИК. Микологическое иссле­дование: идентификация вида и рода грибов, определение чувствительности к антимикотическим препаратам. Основную группу соста­вили 27 пациентов (23 мужчины и 4 женщины), которым проводилось комплексное лечение: антибактериальные, антимикотические, антигистаминные, муколитические препараты в сочетании с полиокси-донием (НПО ПетроваксФарм, РФ; рег. уд. № 750305 МЗ РБ). Спектр клинического применения полиоксидония очень широк. Полиоксидоний -- физиологически активное соединение с мол. массой около 100 кД с выраженной иммуномодулирующеей активностью. По своей химической структуре полиоксидоний является сополимером М-окиси-1,4-этилен-пиперазина и (1М-карбоксиэтил)-1,4-этиленпи-перазиния бромида. Поли-оксидоний обладает иммуномодулирующими, мембранопротекторными, детоксицирующими и антиокси-дантными свойствами. В контрольную группу включено 20 человек (16 мужчин и 4 женщины), получавшие комплексное лечение без полиоксидония. Всем пациентам в плане комплексного лечения проводилась антимикотическая терапия с учетом бактериологических исследований и антимикотикочувствительности по схеме: флюконазол (дифлокс) по 100 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней или итраконазол (микотрокс) по 100-200 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней, гипосенсибилизирующая терапия, муколитики (геломиртол, амброксол), антибактериальная терапия (по показаниям). Пациентам основной группы применяли полиоксидоний по схеме: по 6 мг в/м №5 через день, затем 1 раз в неделю №2-3 в сочетании с эндоларингеальными инстилляциями по 3 мг 1 -2 раза в сутки в течение 10 дней наряду с маслом шиповника, ментоловым. Также проводились ингаляции через рот с амфотерицином В №10 ежедневно. По показаниям (при наличии новообразований, ограниченных гиперплазированных участков, очагов дискератоза) проводилось хирургическое лечение 7-ми пациентам под эндотрахеальным наркозом при прямой микроларингоскопии.

Результаты

В результате проведенных исследований: грибы рода Candida - выявлены у 42 (89%) пациентов, у 5 (11%) - нитчатая микобиота, из них у 28 (59%) - грибково-бактериальные ассоциации. В плане иммуннологических исследований у большинства больных отмечено умеренное снижение IgA/M/G, уменьшение относительного количества СОЗ+Т-лимфоцитов, относительного и абсолютного количества CD4 +, соотношения CD4+/CD8, значительное увеличение уровня ЦИК (120-140 ед.). Результаты иммунологического обследования ротовой жидкости показали, что у обследуемых больных имеются существенные сдвиги в местном иммунитете (отмечено снижение уровня slgA - 27,5±3,2 мкг/мл). Оценку результатов лечения проводили по совокупности признаков: нормализации ларингоскопической картины, голосовой функции и субъективных ощущений пациентов с применением 3-х бальной системы - «хорошая», «удовлетворительная», «неудовлетворительная». При анализе результатов лечения больных с ларингомикозами отмечена «хорошая» эффективность у большинства пациентов основной группы - 16 (59%), которая проявлялась и выражалась в значительном улучшении соответствующих объективных и субъективных показателей со стороны гортани; «удовлетворительная» - у 10 (39%), которая проявлялась в положительной динамике объективных и субъективных показателей, но не столь явно. У 1 (2%) пациента объективно при оценке ларингоскопической картины не было выявлено заметного клинического эффекта после первого курса лечения, хотя субъективно пациент отмечал улучшение, что послужило показанием для проведения хирургического лечения и повторного курса кон­сервативной терапии через 2 месяца. Во второй контрольной группе ни у одного пациента не было обнаружено значительного улучшения состояния, а у 15 (75%) пациентов отмечалась положительная динамика, но не столь явно выраженная. У 5 (25%) не было получено заметного клинического эффекта. Рецидивы заболевания в основной группе пациентов в течение 6 месяцев не отмечены, в течение 12 месяцев у 3 больных отмечено отсутствие рецидивов. У 4 больных контрольной группы выявлено обострение через 2 месяца, через 6 месяцев - обострение ларингомикоза диагностировано у 6 больных.

Иммунологические показатели после лечения в группе больных с применением полиоксидония свидетельствовали о положительной динамике основных показателей иммунного статуса, в отличие от контрольной группы больных, получавших традиционное лечение. Переносимость 1 препарата хорошая, побочных явлений, аллергических реакций выявлено не было.

Выводы:

1. У больных с различными формами ларингомикозов выявлены признаки недостаточности как в общем, так и в местном иммунологическом статусе, что и обуславливает затяжной характер процесса, частые рецидивы.

2. Комплексное обследование больных с ларингомикозами, хроническими заболеваниями гортани рекомендуется дополнять оценкой иммунного статуса пациента с анализом параметров общего и местного иммунитета, что внесет существенный вклад в диагностику, прогнозирование течения заболевания, контроль эффективности лечения

3. Включение в общую схему лечения иммуномодулирующего препарата полиоксидоний наряду с проведением комплексной антимикотической терапии (флюконазол (дифлокс), итраконазол (микотрокс)) с учетом антимикотикочувствительности, позволило повысить клинический эффект пациентам с ларингомикозами, что проявилось в стабилизации патологического процесса и более длительной ремиссии заболевания.

Литература:

1. Сергеев, А.Ю. Грибковые инфекции: руководство для врачей / А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев - М.: ООО «Биномпресс», 2004. - 440с.

2. Кунельская, В.Я. Микозы в оториноларингологии / В.Я. Кунельская // Consillium Medicum. - 2001.-Т.З. - №8.

3. Крюков, А.И. Микозы в оториноларингологии/ А.И. Крюков // Consillium Medicum. Оториноларингология. - 2004, -Т.6. - №4. - С. 47-48.

4. Заболотный, Д.И, Роль грибов в патологии верхних дыхательных путей и уха / Д.И. Заболотный, И.С. Зарицкая, О.Г. Вольская//Журн. ушн. и горл.бол. - 2002. - №5. - С. 2-15.