Антибиотикотерапия в педиатрии остается актуальной и сложно задачей, часто решаемой с помощью мак­ро­­лидов.

Класс макролидов насчитывает более десяти различных препаратов, которые в за­­­висимости от числа атомов углерода в лактонном кольце делятся на 3 группы - 14, 15 и 16-членные. Наиболее популярные макролиды - эритроми­цин и кла­­ритромицин – 14-членные, и 15-членный азитромицин (является азалидом, так как в кольце имеется атом азота). Структурные особенности предо­пределяют прежде всего различия в фармакоки­не­ти­ке препа­ратов. Кроме того, они обусло­вливают некоторые нюансы их антибактериальной активности, переносимо­сти и лекарственного взаимодействия. В то же время все макролиды обладают одинаковым механиз­мом действия и имеют в целом близ­кие антимикробные спектры. Меха­низмы развития резистентно­сти микрофлоры к ним также являются сходными.

Мак­­ро­лиды обладают антибактериальной активностью против грамположительных кокков, таких как гемо­литический стрептококк группы А, пневмококк, золотистый ста­­филококк, ис­ключая метициллинрезистентные штаммы послед­него. Хорошо дейст­вуют на возбудителя коклюша, палочку дифте­рии, возбудителя эри­­­тразмы, морак­селлу, легио­неллы, кампилобак­теры, листерии, хламидии, мико­плазмы, уреаплазмы.

Дос­­­тоинст­вом макролидов является способность создавать очень высокие и стабиль­ные концентрации в тканях, пре­вышающие уровень препаратов в сыворотке крови. Высокие тканевые уровни, в 10 - 100 раз пре­вы­шающие концентрации в крови, характерны для азитро­мицина.

Макролиды накапливаются в миндалинах, среднем ухе, придаточных пазухах носа, легких, брон­холе­гоч­ном секрете, плевральной и перитонеальной жидкости, лимфати­ческих узлах, ор­ганах малого таза, причем при воспалении прони­цаемость препаратов в соответствующий очаг увеличивается. В отли­чие от многих других антибиотиков, макролиды хорошо проникают внутрь клеток и создают высокие внутриклеточные концентрации, что имеет важное значение при лечении инфекций, вызванных внутри­клеточными патогенами (Mycoplasma spp., Chla­my­dia spp., Legionella spp. и др.). Су­ществен­ным является также то, что макролиды (в большей степени азитромицин и кларитромицин) способны про­никать внутрь фагоцитарных клеток, таких как макро­фаги, фибробласты, полиморфноядерные гранулоциты, и с ними транспортироваться в воспалительный очаг.

Макролиды рассматриваются как одна из самых безопасных групп антибиотиков, очень редко вызы­вающих серьезные нежелательные реакции. Наиболее типичными для макролидов явля­ются реакции со стороны верхних отделов желу­дочно-кишечного тракта в виде болей, тош­но­ты и рвоты. Развитие диспептических расстройств наибо­лее характерно для эритромицина и олеандомицина, что связано с их стимулирующим действием на моторику желудочно-кишеч­ного тракта. Дру­гие макролиды реже вызывают диспептические явления. Нежелательные реакции со стороны ниж­них отделов кишечника возникают редко, хотя описаны слу­чаи развития диареи. Гиперчувствительность к макролидным антибиотикам отмечается очень редко.

Наиболее широко макролиды применяют при инфекциях дыхательных путей. Они эф­фек­тив­ны у 80 - 70% пациентов с бронхитами, острыми средними отитами, синуси­тами, тонзил­ло­фа­рингитами и внебольничными пневмониями. Мак­ролиды традиционно рассматриваются как альтернатива пенициллинам при тонзиллофа­рин­гите, вызванном S. pyogenes. Клинико-бактериологические исследования показали, что они столь же эф­фективны в плане эрадикации стрептококка из миндалин (более 70%), как и феноксиметилпеницил­лин, поэтому обеспечивают вполне надеж­ную профилактику серьезных осложнений тонзиллофарин­гита - ревматизма и гломе­рулонефрита. При среднем отите мак­ролиды могут использоваться в качестве альтернативы амино­пеницил­линам и ко-тримоксазолу. Азитромицин эффек­тивен у больных отитами и сину­ситами при назначении коротким 3-днев­ным курсом.

Макролиды чаще, чем бета-лактамные антибиотики, дают лечебный эффект в тех случаях, когда не удается иденти­фицировать возбудителя инфекции. В сравнительных контролируемых клинических исследованиях показано, что макролиды не уступают, а иногда и превосходят по эффективности оральные антибиотики некоторых других классов (ампициллин, амоксицил­лин, ко-амоксиклав, це­фиксим, ципрофлоксацин, доксициклин) у больных внебольничной пнев­монией. Высокая эффектив­ность макро­лидов при инфекциях дыхательных путей связана, во-первых, с тем, что спектр их ан­ти­микробной активности включает большинство основных респираторных патогенов, таких как S. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae, во-вторых, со способностью соз­давать высокие концентра­ции в соответст­вующих очагах воспаления и, в-третьих, с активностью против атипичных возбудите­лей. С учетом особенностей спектра анти­микробной активности и удачного фармакокинетического профиля макролиды счита­ются пре­паратами выбора при "атипичной" пневмонии и, согласно резуль­татам много­численных контро­лируемых исследований, обла­дают высокой эффективностью у па­ци­ентов с такой пато­ло­гией.

Основными патогенами, против которых должна быть направлена антибиотикотерапия ин­фек­ций ниж­них дыхатель­ных путей в амбулаторных условиях, являются пневмококки, гемо­филь­ная палочка, и внутриклеточные патогены. Наиболее распространенными являются пневмокок­ки, их доля может дохо­дить до 60 - 70%, на втором месте гемо­фильная палочка (от 10 до 20% по данным различных ав­торов), среди внутриклеточных патогенов при внеболь­нич­ных брон­хитах и пневмониях преобладает мико­плазма. Распространенность последнего возбудите­ля циклически ко­леблется от года к году. Активность азитромицина против гемо­фильной палочки в сотни, если не в тысячи раз превосхо­дит активность эритромицина, и в на­стоящее вре­мя азитромицин является единственным антибиотиком, ко­торый активен в отно­шении всех трех основных "внебольничных" патогенов при инфекциях ниж­них дыхательных путей.

Важно, что азитромицин несколько суток сохраняется в тканях после приема послед­ней дозы. Это позволяет не только вводить его один раз в день, но и вообще ограни­чить прием препа­ра­та 3 сутками. Естественно, пневмо­нию ни за 3 дня, ни за 5 дней вылечить невоз­можно. Речь идет лишь о том, что за счет длитель­ного сохранения терапевти­чес­ких концентраций азитромицина в тканях 3 дня приема этого антибиотика обеспечива­ются полноценные 10 дней лече­ния.

Таким образом, широкий спектр действия на внебольничные штаммы микроорганиз­мов, вы­зы­вающих заболева­ния верхних и нижних дыхательных путей, малое количе­ство побочных эф­фектов, возможность приема препа­рата 1-2 раза в сутки коротким курсом, отсутствие воз­растных ограничений и необходимости вводить препа­рат парентерально, а также невысокая вероятность развития дисбиотических расстройств обусловило попу­лярность использования новых макролидов, в частности, азитроми­цина, в амбулаторной педиатрической практике.

 В условиях дневного стационара 10 детской клинической поликлиники для лечения детей до­школь­ного возраста с различными заболеваниями дыхательных путей и ЛОР-органов приме­няли суспензи­онную форму азитромицина – Азикар. В упаковке после разведения имеется 22,5 мл суспензии (5 мл – 200 мг), что является достаточным для прове­дения 3 – 5-дневного курса лечения в дозе 10 мг/кг ребенка от 3 до 7 лет.

Пролечено 16 детей в возрасте от 3 до 8 лет: 7 – с острыми пневмониями; 5 – с ост­рыми брон­хитами, когда длитель­ный (более 3 дней) лихорадочный период и наличие нейтрофильного сдвига в анализе крови позволили предположить бактериальную этиологию заболевания; 2 – с острыми средними отитами; 1 – с острым гайморитом и 1 – с острым тонзиллитом. У 5 детей в анамнезе отмечалась пи­щевая и у 4 - медикаментозная аллергия на полусинтетические пени­цилины. Обследование при уста­нов­лении диагноза заключалось в проведении осмотра, вы­полнении общего ана­лиза крови и мочи, по показаниям – рентгенографии органов грудной клетки и осмотре ЛОР-врача. При остром тон­зиллите его стрептококковая этиология была подтверждена пу­тем взятия мазка из зева. Дети наблюдались ежедневно в течение 7 – 10 дней с прове­дением контрольного анализа крови к концу наблюдения и повторной рентгенографии органов грудной клетки через 10 – 12 дней от начала лечения. В процессе наблюдения учиты­валась динамика основ­ных клинических проявлений заболевания и темпера­туры, а также на­личие аллергических или диспепти­ческих расстройств.

Динамика температурной кривой у наблюдаемых пациентов была следующей: в пер­вый день лечения средняя темпе­ратура составила 37,7, во второй – 36,9, на третий день отмечена стой­кая нормализа­ция температуры у всех больных. К 7 дню наблюде­ния основные симптомы за­болевания были купи­рованы у 15 детей (93,8%). У одного ребенка с пра­восторонней бронхоп­невмонией сохранялись ло­кальные аускультатив­ные изменения в легких и влажный кашель, ку­пировавшиеся к 10 дню. Отсут­ствие инфильтрации в легких при проведенной контрольной рентгенографии отмечено у всех боль­ных с пневмониями.

Анализ изменений в анализах крови до и через 7 дней от начала лечения показал досто­верную нормализацию уровня лейкоцитов, исчезновение воспалитель­ного нейтрофиль­ного сдвига влево и ускоренного СОЭ. Зареги­стрировано некоторое снижение уровня гемого­лобина (ни в одном случае не ниже 115 г/л), вероятнее всего, обуслов­ленное токсикозом на фоне перенесенных заболева­ний.

Переносимость препарата была хорошей, из побочных проявлений у одного ребенка (6,2%) было зафиксировано уча­щение стула до 2 - 3 раз в сутки, не потребовавшее коррекции и про­шедшее после прекращения приема препарата.

Аллергических реакций на прием суспензии Азикара, несмотря на отягощенный аллер­гоанам­нез (пищевая и медикаментозная аллергия) у половины пациентов, заре­гистрировано не было.

Полученные данные позволяют рекомендовать короткие курсы Азикара для первооче­редного выбора в лечении бак­териальных инфекций дыхательных путей и ЛОР-орга­нов в педиатриче­ской практике.