В последние десятилетия особенно актуальна проблема остеопороза, его распространенности, что обусловлено старением населения, ростом, улучшающимися возможностями диагностики, негативным влиянием на продолжительность и качество жизни и др. [1, 9, 13, 43].

Поскольку остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, очевидно, что костная масса является основной детерминантой механических свойств костной ткани и определяет 75–80% ее прочности. Кроме того, прочность кости зависит от ее качества, которое обусловлено геометрией строения, минерализацией, состоянием органического матрикса, микроповреждениями, сбалансированностью процессов резорбции старой кости и образования новой. Под влиянием различных факторов, таких, как наследственность, расовая принадлежность, питание, физическая активность, вредные привычки, менструальный статус у женщин, прочность кости может снижаться.

Формирование кости происходит в ранние годы жизни — с момента рождения и до наступления зрелости. В детстве, подростковом возрасте и ранней юности костная масса увеличивается. Ее рост прекращается, когда достигается пиковое значение. Время достижения пиковой костной массы варьируется в зависимости от пола, области скелета возраста полового созревания и колеблется в пределах от 17–18 и до 30 лет. Важнейшим компонентом кости является кальций, входящий в состав гидроксиапатита и определяющий жесткость и механическую прочность скелета. Кроме того, роль кальция не ограничивается регулированием прочности кости, так как он принимает участие в целом ряде других физиологических функций:

· Минерализации зубов;

· Является внутриклеточным трансмиттером;

· Регуляция нейромышечной трансмиссии;

· Сокращении мышц (включая миокард);

· Регуляции экзо- и эндокринной секреции (гормоны, ферменты, белки);

· Регуляции свертывания крови;

· Рост и дифференцировка клеток.

Перечисленные эффекты кальция позволяют определить его как важнейший макроэлемент, гомеостаз которого определяет многие жизненные функции. Гомеостаз кальция – сложный и многофакторный процесс, определяющийся поступлением с продуктами питания, всасыванием и утилизацией под влиянием целого ряда кальций-регулирующих веществ (в первую очередь - гормонов). При этом кальций не является инертным макроэлементом и может вступать в различные взаимодействия с другими веществами.

Потребление кальция с пищей составляет в среднем 1000 – 1300 мг/сут, из которых в желудочно-кишечном тракте абсорбируется 200-400 мг [32]. Поскольку элиминация кальция из организма осуществляется главным образом с мочой, у взрослого человека без дефицита кальция не менее 200 мг элемента должно экскретироваться почками.

В человеческом организме находится около 1000 г кальция, из них около 99% содержится в скелете в форме гидроксиапатита и 0,5-1% находится во внеклеточной жидкости и мягких тканях. Содержание кальция во внеклеточной жидкости находится под строгим гормональным контролем и весьма стабильно. В сыворотке кальций представлен тремя фракциями: приблизительно 40 % от общего количества (10 мг/дл) связано с белком, 10 % - с цитратом, бикарбонатом и фосфатом, а 50 % приходится на свободную фракцию (ионизированный кальций - Са²⁺), обладающую наибольшей биологической активностью. На концентрацию ионов кальция большое влияние оказывает содержание белков в сыворотке крови и основным белком, связывающим кальций, является альбумин. Концентрация ионов кальция во внеклеточной жидкости является постоянной в результате взаимодействия процессов непрерывного поступления и выхода кальция из нее. Кальций поступает в плазму вследствие его всасывания в кишечнике и резорбции кости, а покидает внеклеточную жидкость с секретом желудочно-кишечного тракта, мочой, путем отложения в костной ткани и в небольшом количестве с потом. В клетку кальций поступает, по-видимому, через кальциевые каналы, а из клеток удаляется Ca²⁺-Na⁺ сопереносчиком или Са²⁺-помпой. Значительное количество кальция реабсорбируется и парацеллюлярно. В дистальных канальцах реабсорбция кальция диссоциирована от всасывания натрия и происходит против концентрационного градиента. Через клетку, не увеличивая внутриклеточное содержание Са²⁺, реабсорбируемый кальций переносится посредством зависимого от витамина D Са²⁺-связывающего белка. Из поступающего с пищей кальция у взрослого человека в кишечнике всасывается менее 50%; у детей в период быстрого роста, у женщин при беременности и лактации всасывание кальция увеличивается, а у пожилых людей снижается. Основная часть кальция всасывается в проксимальных отделах тонкого кишечника путем активного транспорта, в более дистальных отделах эффективность всасывания кальция снижается и идет за счет ограниченной диффузии; на оба эти процесса влияют активные метаболиты витамина D₃. Секреция кальция в просвет кишечника постоянна и не зависит от его всасывания, она составляет 0,1–0,2 г кальция в сутки, и только в случае достаточного потребления его с пищей эти потери можно компенсировать.

У здоровых взрослых экскреция кальция с мочой составляет около 0,1-0,4 г в сутки и снижется при недостаточном потреблении кальция до 70%. Поддержание положительного баланса кальция зависит от интенсивности его всасывания в кишечнике, уровня паратиреоидного гормона и D-гормона (витамина D). При нарушении возможно развитие отрицательного кальциевого баланса с активизацией костной и резорбции и развитием нарушений минеральной плотности кости (МПК). Процесс костного ремоделирования сопровождается использованием 0,5мг кальция скелетом (кости скелета поглощают и выделяют примерно по 0,5 мг кальция). Основным источников поступления кальция в организм является пища. Рекомендуемые уровни потребления кальция в зависимости от возраста и периода жизни представлены в таблице. По результатам исследований, оценивающих потребление кальция взрослым населением различных стран, отмечено, что в среднем его потребление не превышает 700-800 мг в сутки [3], что существенно ниже рекомендуемых нормативов.

Рекомендуемое оптимальное потребление кальция (мг/сут. ) в различные периоды жизни (NAS, 2002)

В клинической практике для расчтерта суточного потртебления кальция с пищей рекомендуется следующая формула:

Суточное потребление кальция (мг) = Кальций молочных продуктов (мг)* + 350 мг

* рассчитывается из соответствующих таблиц

Согласно Рекомендациям Американского Национальной организации остеопороза 2008 года рекомендуется нижеследующая формула для расчета потребления кальция [16]:

Суточное потребление кальция (мг) = Кальций молочных продуктов (мг)* + Кальций из обогащенных продуктов и соков + 250 мг

* рассчитывается из соответствующих таблиц

Существующие рекомендации по профилактике и лечению остеопороза базируются на фундаментальном принципе - облигатном использовании кальция и D гормона (витамина Д) [9, 13, 16, 26] но клиницисты все чаще задаются вопросами о безопасности препаратов кальция с позиций их влияния на другие органы и системы и о предпочтительности выбора рекомендаций по питанию или определенной соли кальция для включения в комплексное лечение в течение длительного времени.

Что же сегодня известно о препаратах кальция?

В существующих клинических рекомендациях утверждается, что адекватное потребление кальция с пищей способствует поддержанию достаточной плотности костной ткани; кроме того, кальций усиливает антирезорбтивный эффект эстрогенов на кости [9, 13, 16, 23, 26]. Полноценное потребление кальция в детстве и подростковом возрасте является наиболее важным фактором для достижения оптимальной массы костей и их раз­мера, а недостаток кальция в период роста организма приво­дит к снижению пика костной массы, что может стать причиной повышенного риска переломов даже у молодых [11, 46]. Име­ются данные, что МПК у взрослых женщин находится в прямой зависимости от потребления молока и молочных продуктов в детстве и юности, а прироста пика костной массы на 5-10% можно достичь за счет достаточного потребления кальция в раннем возрасте, что позволяет снизить риск перелома бедра в течение последующей жизни на 25-50% [13, 41].

Поскольку кальций способен утилизироваться только при наличии адекватного количества D-гормона, облигатной состав­ляющей большинства препаратов кальция являются его раз­личные производные. Очевидно, что исследования, оцениваю­щие эффективность препаратов кальция, неразрывно связаны и с исследованиями по эффективности использования витами­на D [10,14,37].

Метаанализ 6 исследований, включающих наблюдение за 45509 менопаузальными женщинами, получавшими кальций и витамин D₃ в сравнении с плацебо выявил снижение риска пе­реломов на 18% [10]. В этом же метаанализе при сравнении эффективности кальция и витамина D₃ с монотерапией витами­ном D₃ отмечено снижение риска переломов бедра на 28% и внепозвоночных переломов - на 23%. Аналогичные результаты получены и в других исследованиях [5, 6, 22, 23, 55], где отмече­но, что у женщин в поздней постменопаузе с низким употребле­нием пищевого кальция прием солей кальция замедляет поте­рю костной ткани в позвоночнике, шейке бедра и предплечье и снижает скорость потери костной ткани проксимального отде­ла бедра и всего тела. В то же время, Riggs и соавт. не выявили различий в частоте переломов с группой плацебо.

В 2007 году опубликованы результаты нескольких метаанализов по оценке эффективности использования солей кальция и витамина D для предупреждения остеопоротических перело­мов [5, 7,10, 60]. Выводы из этих публикаций свидетельствуют, что:

• наиболее эффективной дозой кальция для снижения риска переломов является доза 1000-1200 мг/сут, а витамина D - 800 ME;

• низкое потребление кальция в рационе и добавки кальция в дозе более 1200 мг/сут обеспечивают максимальный эффект;

• при использовании адекватных доз кальция и витамина D отмечается снижение риска переломов бедра и других невертебральных переломов на 12-26%;

• недостаточно данных для оценки результатов по переломам позвоночника;

• эффект снижения риска переломов не зависит от пола паци­ентов и наиболее выражен у лиц старшего возраста;

• следует избегать передозировки витамина D, но рекомендуе­мый сывороточный уровень витамина D - более 75 нмоль/л [5,7,10,60].

В то же время, традиционно молоко и молочные продукты - один из самых недорогих источников кальция, но использова­ние молока ограничивается:

• вкусовыми потребностями людей;

• снижением активности кишечных лактаз с увеличением возраста, что сопровождается снижением утилизации кальция из молочных продуктов.

Вопросы, касающиеся безопасности использования препара­тов кальция у взрослых, включают:

• оценку переносимости лекарственных средств;

• наличие или отсутствие лекарственных взаимодействий;

• влияние на камнеобразование;

• влияние на внескелетные кальцификации и кардиоваскулярную патологию;

• влияние на исходы беременности.

Препараты кальция: противопоказания и переносимость

Противопоказания к назначению препаратов кальция вклю­чают гиперкальциемию и гиперкальцийурию более 300 мг/сут, т. е. подавляющее большинство потенциальных пациентов не имеют противопоказаний для использования препаратов каль­ция. Основные причины гиперкальциемии включают:

• солидные опухоли, в том числе с метастазами в кости;

• гематологические неопластические процессы (множественная миелома, лимфома, лейкоз);

• гиперпаратиреоз различной этиологии, в том числе при хро­нической болезни почек;

• гипертиреоз;

• длительную иммобилизацию;

• саркоидоз и другие грануломатозы;

• передозировку витамина D;

• длительный прием тиазидных диуретиков или препаратов лития;

• интоксикацию витамином А;

• интоксикацию алюминием;

• семейную гипокальцийурическую гиперкальциемию;

• идиопатическую гиперкальциемию у детей;

• молочно-щелочной синдром.

Препараты кальция могут быть классифицированы следую­щим образом:

• монопрепараты кальция (содержащие только соли кальция);

• комбинированные препараты, содержащие витамин D₃;

• комплексные препараты, которые кроме кальция и витамина D₃ содержат микроэлементы с потенциально позитивными влияниями на костный метаболизм.

В таблице 2 приведены сведения по содержанию кальция в используемых солях.

 

Таблица 2. Содержание элементарного кальция в некоторых солях кальция (мг/г)

 

Следует учитывать различия в биодоступности различных солей кальция: максимальное количество ионизированного кальция образуется при использовании карбонатной соли (40%), а минимальное - при использовании глюконата (9%).

Наиболее употребляемыми солями кальция являются карбо­нат и цитрат. Карбонат кальция является лидером по содержа­нию элементарного кальция в 1 грамме соли (400 мг), при прие­ме с едой карбонат кальция хорошо всасывается даже у пожилых лиц и пациентов с атрофическим гастритом, а его биодоступ­ность не отличается от таковой для цитрата кальция при одно­временном приеме с пищей [30, 50]. В то же время, точка зре­ния, постулирующая снижение всасывания кальция при гипо- и анацидных состояниях из карбонатной соли, продолжает свое существование.

Обе указанные соли кальция одинаково эффективно влияют на показатели костного метаболизма и уровень кальция в кро­ви, имеют сходные фармакокинетические параметры [31, 34]. При этом карбонат кальция рекомендуется принимать для оп­тимизации всасывания во время еды, а цитратную соль можно использовать без связи с приемом пищи. В то же время доказа­но, что цитрат кальция может повышать усвоение алюминия из питьевой воды и из лекарственных препаратов, поэтому при выборе цитратной соли кальция необходимо учитывать потреб­ление алюминийсодержащих препаратов (например, антацидов) [17].

В последние годы появилась тенденция к использованию «при­родных» лекарственных средств, нашедшая свое применение в препаратах кальция, в частности, устричного кальция (кальция, полученного из раковин моллюсков) и костной муки. Основным фактором, лимитирующим широкое распространение таких пре­паратов, является высокая частота выявления токсических при­месей (соединений свинца, алюминия и др.). Несмотря на сни­жение нормативов содержания примесей, Комиссией по про­дуктам питания и лекарственным препаратам США выявлено, что «натуральные» препараты по-прежнему могут содержать превышающие разрешенные нормативы количества примесей. Это обусловливает ограничение использования «натуральных» препаратов кальция у детей, беременных и лактирующих жен­щин, особенно в сочетании с алюминийсодержащими антацидами. Риск интоксикации алюминием наиболее актуален:

• для беременных и лактирующих женщин, так как связан с возможным развитием внутриутробных пороков развития и патологией центральной нервной и репродуктивной систем;

• для пожилых, в связи с увеличением риска энцефалопатии;

• при наличии терминальной стадии хронической болезни почек.

Избыток алюминия в костной ткани приводит к угнетению функции остеобластов и нарушению минерализации костного матрикса, вызывает резистентность к препаратам кальция и витамина D, вследствие чего может инициировать гиперкальциемию, что определяет ограничения при назначении алюми­нийсодержащих препаратов. В то же время, при отсутствии со­четания приема алюминия и солей цитрата кальция, соли цит­рата кальция обеспечивают адекватное поступление и эффекты макроэлемента. Более того, существуют исследования, свиде­тельствующие об отсутствии накопления алюминия при сочетанном приеме с цитратными солями калия или кальция у боль­ных с нормальной функцией почек.

Пищевое поступление кальция считается оптимальным с по­зиций его естественности, однако всасывание кальция из пи­щевых продуктов лимитировано воздействием целого ряда фак­торов:

• адекватное, но не избыточное, потребление белка (избыточ­ное потребление белка усиливает кальцийурию);

• потребление поваренной соли (избыточное использование соли сопровождается уменьшением МПК);

• употребление большого количества кофе (более 4 чашек в день);

• избыточное употребление алкоголя (в пересчете на чистый спирт более 15 г для женщин и более 30 г для мужчин);

• оксалаты и фитаты замедляют всасывание кальция [24, 25].

Кальций и камнеобразование

Длительный прием препаратов кальция ассоциирован в мыш­лении и врачей, и пациентов с повышением риска камнеобразования. Однако доказательность этой точки зрения сомнитель­на. Доказано, что низкое потребление (683 мг/день) кальция у женщин в постменопаузе является фактором риска развития камней в почках [29], а высокое потребление кальция с пищей предотвращает образование камней в почках. Женщины в груп­пе с потреблением кальция в среднем 1119 мг/сут имели досто­верно меньший риск развития камней, по сравнению с группой малого потребления (43 мг/сутки), при наблюдении в течение 12 лет [21]. Аналогичные результаты опубликованы и по на­блюдению за мужчинами: мужчины с высоким потреблением кальция (1326 мг/сут) имели более низкий риск развития кам­ней, по сравнению с группой наименьшего потребления (516 мг/сутки) [20]. В исследовании Taylor среди мужчин до 60 лет риск образования камней был ниже при высоком потреблении кальция, по сравнению с мужчинами с низким содержанием кальция в диете, а у мужчин старше 60 лет количество пищево­го кальция не влияло на образование камней [61, 62]. При ана­лизе риска камнеобразования в зависимости от схемы приема препарата отмечено, что превентивное действие кальция в от­ношении образования оксалатных камней значительно выше при приеме солей кальция во время приема пищи [21], в то время как добавки кальция у женщин повышали риск камнеоб­разования на 20% при назначении приема кальция отдельно от приема пищи [19]. В исследовании по предупреждению преэклампсии, при назначении 2295 беременным женщинам 2000 мг кальция в виде карбоната кальция ежедневно, выявлено толь­ко 2 случая образования камней в почках [47]. В результате, в настоящее время считается, что низкое потребление кальция с пищей (< 700 мг/сут) является фактором риска развития кам­ней в почках, в то время как добавления кальция к рациону питания не ассоциируется с риском развития камней в почках [3,45,61,62].

Риски камнеобразования повышаются при избыточном по­треблении кальция, т. е. более 3000-4000 мг в сутки.

Кальций и кардиоваскулярная патология

Впервые о связи кардиоваскулярной патологии с кальцификацией сосудов доложил Р. Вирхов [64]. В результате многолет­них наблюдений и исследований доказана взаимосвязь нару­шений кальциевого гомеостаза и сердечно-сосудистой патоло­гии и смертности, так как развитие остеопороза ассоциируется с кальцификацией коронарных сосудов, аорты и клапанов сердца [4, 12, 42, 48]. Исследование Marcovitz и соавт. выявило, что у больных с коронарной болезнью сердца (сужение артерий > 50%), подтвержденной ангиографически, отмечалось более выраженное снижение МПК в различных участках скелета по сравнению с пациентами без коронарной болезни. При этом минимальные показатели МПК регистрировались у лиц с мно­жественным поражением коронарных артерий [48].

Jorgensen и соавт. при исследовании пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения доказали, что снижение МПК на каждые 0,13 г/см² удваивает риск инсульта у женщин. При дальнейших исследованиях была отмечена прямая корре­ляционная зависимость между кальцификацией аорты и часто­той регистрации переломов позвоночника и шейки бедра [58].

Патогенетический механизм внескелетных кальцификаций может быть объяснен различными факторами, принимающими участие в костном ремоделировании в условиях дефицита каль­ция - избыточной продукцией паратгормона, нарушениями регуляторных влияний витамина К и витамина D, различных рос­товых факторов [48, 53, 54].

Не вызывает сомнений, что в патогенезе кардиоваскулярной патологии важную роль играет воспаление и провоспалительные цитокины. Доказано, что у женщин менопауза может рас­сматриваться как провоспалительное состояние, характеризу­ющееся повышением уровня С-реактивного белка [54]. В то же время, более высокие уровни С-реактивного белка выявляются у женщин со сниженной МПК в пременопаузе и постменопаузе [44]. Также определены факты взаимосвязи уровня интерлейкина-6 и МПК, остеопороза и остеопоротических переломов и уровня гомоцистеина и других биологически активных веществ [50,54,57].

В последние годы активно обсуждается вопрос о роли остео­протогерина в процессах костного ремоделирования и внеске­летных нарушений при развитии остеопенических состояний и остеопороза (рис. 1). Дефицит остеопротогерина сопровожда­ется нарушением баланса с RANKL и приводит к развитию остео­пороза и кальцификаций артерий, а его введение тормозит раз­витие остеопороза и кальцификаций артерий [56]. Доказано, что уровень остеопротогерина нарастает в зависимости от рас­пространенности коронарного атеросклероза, при этом отме­чается прямая корреляция между его уровнем и тяжестью ко­ронарного атеросклероза, с одной стороны, и прямая корреля­ционная зависимость между уровнем остеопротогерина и риском остеопоротических переломов. В последних исследованиях высказаны предположения, что остеопротогерин является не­зависимым предиктором кардиоваскулярной смертности в по­пуляции высокого риска [42, 51, 52].

Таким образом, получены доказательства взаимосвязи дефицитарного по кальцию состояния, сопровождающегося прогрессией остеопороза, и патологии сердечно-сосудистой системы. При этом дополнительное потребление кальция уменьшает рис­ки внескелетных кальцификаций.

Масштабное исследование, проведенное Hsia и соавт., вклю­чавшее 8-летнее наблюдение за более чем 18000 пациентов в группах сравнения, получавших кальций и плацебо, не выявило повышения риска сердечно-сосудистых событий, в том числе инфаркта миокарда, подтвержденной стенокардии, госпитали­заций по поводу сердечной недостаточности, инсульта и транзиторной ишемической атаки [38]. В то же время Bolland и соавт. доложили, что при использовании кальция (п = 732) вре­мя до первого инфаркта миокарда сокращается по сравнению с плацебо (739) при наблюдении в течение 60 месяцев [8]. Оче­видно, что этот критерий не может быть оценен в качестве конечной точки сердечно-сосудистого события и не является определяющим при изменении лечебных рекомендаций ни по масштабности исследования, ни по его доказательности [8].

Кальций и влияние на исходы беременности

В последние годы активно дебатируется вопрос о влиянии кальция на течение и исходы беременности. В 2006 году завер­шено крупное исследование, проводившееся под эгидой Все­мирной организации здравоохранения по оценке добавления к рациону, содержащему мало кальция, соответствующих пище­вых добавок (1,5 г/сут кальция карбоната в виде жевательных таблеток) в сравнении с плацебо. В результате отмечено сни­жение риска преэклампсии и более серьезных осложнений материнской и неонатальной смертности и преждевременных родов в группе, получавшей препараты кальция [63]. Механизм влияния кальция объясняют сложными взаимосвязями баланса электролитов, витамина К, остеопротогерина, паратгормона и связями с белками. Целью данной публикации не является под­робный анализ влияния кальция на течение и прогноз бере­менности, но приведенные результаты демонстрируют позитив­ные эффекты кальция на исходы беременности без учета воз­можных влияний на состояние скелета и прогноз по МПК.

Формирование адекватной костной массы у детей и подро­стков также зависит от физической активности и адекватного потребления кальция, но освещение этого вопроса также не является целью данной публикации [2, 11].

Роль витамина D

Как указывалось выше, утилизация кальция возможна толь­ко при адекватной обеспеченности витамином D, который спра­ведливо в последние годы стали называть D-гормоном [27]. Эффекты витамина D (D-гормона) включают кальциемические (влияние на фосфорно-кальциевый гомеостаз), иммуномодулирующие и общие обменные эффекты. Кальциемические эф­фекты витамина D опосредуют регуляцию обмена кальция и фосфора в организме, участие в минерализации костной ткани, регуляции мышечной силы, дифференцировку клеток и рост остеобластов и миелобластов (контроль процессов костного ремоделирования) и влияние на нервно-мышечную проводимость. Некальциемические эффекты результируются в различные про­явления, вплоть до снижения риска развития карцином и смерти от них [28].

Ежедневная потребность в витамине D₃ в среднем 400 ME, при этом 100 ME витамина D в сутки обеспечивается при регу­лярной инсоляции за счет фотохимического образования в коже. Образование эндогенного витамина D зависит от геогра­фической широты проживания (только до 5 мес. в году инсоля­ция способна обеспечивать потребности в витамине D на широ­те Республики Беларусь), но на интенсивность фотохимическо­го образования оказывают влияние семейные и религиозные традиции, проживание в мегаполисах, заболевания, лимитиру­ющие инсоляцию, и другие факторы. В табл. 3 приведены реко­мендации по оптимальному потреблению витамина D в различные периоды жизни. В настоящее время опубликованы резуль­таты многочисленных исследований, свидетельствующих о на­личии дефицита витамина D (25 (ОН) D < 20 нг/мл) в различных популяциях у более чем 40% обследованных [15]. Уровень ви­тамина D (25 (ОН) D < 20 нг/мл) менее 20 нг/мл ассоциируется с низкой плотностью кости, снижением абсорбции кальция и ухуд­шением функции нижних конечностей, а ниже 8 нг/мл - ассоци­ируется с остеомаляцией [33, 35].

 Таблица 3. Рекомендуемое оптимальное потребление витамина D (ME) в различные периоды жизни (NAS, 2002) 

 

К сожалению, в Республике Беларусь масштабных исследо­ваний по оценке обеспеченности витамином D не проводилось, но логично предположить, что обеспеченность взрослого насе­ления Республики Беларусь не имеет принципиальных отличий от исследованных популяций, так как пищевые источники (15%) ограничены только жирной рыбой и рыбьим жиром (лосось, став­рида, треска) и искусственно обогащенной пищей (молоко, не­которые сорта мюсли), а с увеличением возраста отмечается:

• уменьшение всасывания кальция в кишечнике из молочных продуктов обусловлено снижением активности лактаз и заболеваниями желудочно-кишечного тракта с синдромом мальабсорбции;

• снижение функции почек (заболевания почек) - ухудшение превращения 25 (ОН) D в 1,25 (ОН) 2 D;

• замедление синтеза эндогенного витамина D (85%): редкое пребывание на солнце, снижение толщины дермального слоя и концентрации 7-дегидрохолестерина [33].

Исходя из приведенных данных, оптимальной рекомендуе­мой дозой, обеспечивающей адекватный гомеостаз кальция и витамина D в возрасте перименопаузы и старше, является 1000-1200 мг кальция и 400-800 ME витамина D₃.

Исходя из данных, приведенных в табл. 4, могут быть выбра­ны любые соотношения солей кальция и витамина D₃, соответ­ствующие рекомендуемым с учетом потребления продуктов питания.

В то же время, для различных возрастных периодов и состоя­ния МПК рекомендуются различные подходы в выборе препарата.

Для детей старше 3 лет в период формирования костной мас­сы, рекомендуются минимальные адекватные дозы кальция и витамина D (см. табл. 1, 3). Подключение комплексных препа­ратов в этот период обосновано целесообразностью использо­вания различных микроэлементов и витаминов для нормализа­ции метаболических процессов в условиях распространенного дефицита витаминов и микроэлементов.

Во взрослом возрасте при профилактике развития остеопороза в группах риска рекомендуется использование 500 - 1000 мг кальция в сутки и 200 - 400 ME витамина D, а при его наличии для лечения назначают 1000 - 1500 мг кальция и 800 - 1200ME витамина D. Обоснованно считается, что для инициации исполь­зования лечебных доз кальция и витамина Д необязательно предварительное определение МПК. Индивидуальный выбор препарата должен осуществляться в соответствии с необходи­мости обеспечения максимальной комплаентности пациента (минимальное количество приемов лекарственного средства, удобная для пациента лекарственная форма - таблетка, жева­тельная таблетка, растворимая таблетка или порошок в саше, капсула), с учетом принимаемых лекарственных препаратов и стоимости. Необходимо подчеркнуть, что последние междуна­родные рекомендации отдают предпочтение не пищевому по­ступлению кальция, о чем указывалось выше, а использованию специальных пищевых добавок. Предпочтение добавкам, со­держащим кальций, отдается по результатам нескольких мета-анализов по оценке влияния на риск переломов, но есть и еще одна точка зрения, свидетельствующая о том, что усвоение пи­щевого кальция находится в зависимости от целого ряда фак­торов, учесть которые не всегда представляется возможным (содержание в рационе белка, соли, кофеина, оксалатов, состо­яние желудочно-кишечного тракта и др.) [36, 49]. 

Таблица 4. Содержание солей кальция (мг) и витамина D₃ (ME) в различных комбинированных препаратах

*Содержат дополнительные добавки микроэлементов и витаминов.

Спорным остается вопрос о пользе комплексных препаратов с микроэлементами и витаминами, принимающими участие в метаболических процессах, регулирующих костное ремоделирование. Несмотря на наличие экспериментальных фактов в пользу комплексных препаратов, не существует доказательной базы, подтверждающей эффективность использования микро­элементов (магния, цинка, марганца, меди, бора) в многоцент­ровых рандомизированных масштабных исследованиях, поэто­му в современных рекомендациях эксперты воздерживаются от включения комплексных препаратов в рекомендуемые схемы лечения и профилактики остеопороза [13, 18]. Более того, по­ложительный эффект от приема магния доказан при использо­вании его высоких доз (400-600 мг/сут), превышающих дозы, включенные в комплексные препараты. Цинк и магний нахо­дятся в антагонистических взаимоотношениях, так как увели­чение потребления цинка сопровождается увеличением потреб­ности в магнии и т.д. Приведенные факты диктуют необходи­мость дальнейшего изучения эффективности микроэлементов.

Отдельно следует остановиться на витамине К, который су­ществует в двух видах (К_х - растительного происхождения, со­держится в салате латук; К₂ - животного происхождения, со­держится в мясе и сырах) и играет важную роль в регуляции функции костных протеинов. В то же время, при наличии пуб­ликаций о снижении риска переломов бедра рекомендации по его использованию (например, в виде метатетрона, 45 мг/сут) носят факультативный характер [13, 39, 40, 59].

К группе комплексных препаратов может быть отнесен так­же оссеин-гидроксиапатитный комплекс (остеогенон), который состоит их гидроксиапатита (178 мг кальция и 82 мг фосфора) и оссеина, включающего коллаген 1 типа и неоколлагеновые пеп­тиды (инсулиновые факторы роста I и II, трансформирующий фактор роста р). Состав оссеин-гидроксиапатитного комплекса обеспечивает позитивное влияние на ремоделирование кост­ной ткани за счет высокой биодоступности кальция и локально­го влияния ростовых факторов. Доказательная база преимущественности использования остеогенона для профилактики и лечения остеопороза в настоящее время недостаточна для вне­сения его в рекомендации экспертов, однако этот препарат является препаратом выбора при необходимости использова­ния добавок кальция.

Таким образом, доказательная база использования кальцие­вых добавок, содержащих витамин D₃, неоспоримо свидетель­ствует об их эффективности с позиций предупреждения разви­тия остеопороза и его базисной терапии и отсутствия убеди­тельных данных по негативному влиянию на сердечно-сосудистую систему и камнеобразование при использовании адекватных дозировок, не превышающих 2000 мг в сутки.

Литература:

1. Руденко, 3. В. Остеопороз: диагностика, лечение и профилактика. Минск: Бел. наука, 2001. 153 с.

2. Электронный ресурс www.sign. ас. uk

3. Dietary intake and bone mineral density/ R.M. Angus [et aL] // Bone Miner. 1988. VoL 4. P. 265-277.

4. Autier, P. Vitamin D supplementation and total mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials/ P. Autier, S. Gandini// Arch. Intern. Med. 2007. VoL 167 (16). P. 1730-1737.

5. Bischoff-Ferrari, H.A. How to select the doses of vitamin D in the management of osteoporosis//Osteoporos Int. 2007. Apr. VoL 18 (4). P. 401-407.

6. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials / H.A. Bischoff-Ferrari [et aL] //JAMA. 2005. VoL 293. P. 2257-2264.

7. Calcium intake and hip fracture risk in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials 1-3 /H.A. Bischoff-Ferrari [et aL] // Am. J. Clin. Nutr. 2007. VoL 86. P. 1780-1790.

8. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomised controlledtrial/M. Bolland[etaL]//BMJ. 2008. Vol. 336. P. 262-266.

9. Evidence-based guidelines for the treatment of postmenopausal osteoporois: a consensus document of Belgian Bone Club/ S. Boonen [etaL] // Osteoporos Int. 2005. Vol. 16. P. 239-254.

10. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation: evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials/S. Boonen [et aL] //JCEM. 2007. VoL 92 (4). P. 1415-1423.

11. Calcium-enriched foods and bone mass growth in prepubertal girls: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial/J. P. Bonjour [etal.]//J. Clin. Invest. 1997. VoL 99. P. 1287-1294.

12. Relation of calcium, vitamin D and dairy food intake to ischemic heart disease mortality among postmenopausal women/R.M. Bostick[etal.]//Am.J. Epidemiol. 1999. VoL 149. P. 151-161.

13. Brown, J. B. The Scientific Advisory Council of the Osteoporosis Society of Canada: 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada / J.B. Brown, R.G. Josse//CMAJ. 2002. VoL 167 (suppl. 10). P. Sl-34.

14. Burckhardt, P. Calcium and vitamin D in osteoporosis: supplementation or treatment?// Calcif. Tissue Int. 2002. VoL 70. P. 74-77.

15. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population / M.C. Chapuy [et aL]//Osteoporos Int. 1997. Vol. 7. P. 439-443.

16. Clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. National Osteoporosis Foundation Bone Source. Washington, DC, 20037-1202. 2008. 36 p.

17. Calcium citrate markedly enhances aluminum absorption from aluminum hydroxide/ J.W. Coburn [etaL]//Am. J. Kidney Dis. 1991. VoL 17 (6). P. 708-711.

18. Conlan, D. Serum copper levels in elderly patients with femoral-neck fractures/ D. Conlan, R. Korula, D. Tallentire//Age Ageing. 1990. VoL 19. P. 212-214.

19. Dietary factors and the risk of incident kidney stones in younger women: Nurses'Health StudyII/G.C. Curhan [etaL]//Arch. Intern. Med. 2004. VoL 164 (8). P. 885-891.

20. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones /G. C. Curhan [etal.]//N. Engl. J. Med. 1993. VoL 328 (12). P. 833-838.

21. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women/G.C. Curhan [etaL]//Ann. Intern. Med. 1997. VoL 126 (7). P. 497-504.

22. Calcium intake and fracture risk: results from the study of osteoporotic fractures / R.G. Cumming[etal.]//Am. J. Epidemiol. 1997. VoL 145 (10). P. 926-934.

23. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older/B. Dawson-Hughes [etal.]//N. Engl. J. Med. VoL 337. P. 670-676.

24. A controlled trial of the effect of calcium supplementation on bone density in postmenopausal women/B. Dawson-Hughes [etal.]//N. Engl. J. Med. 1990. VoL 323. P. 878-883.

25. Dawson-Hughes, B. Calcium intake influences the association of protein intake with rates of bone loss in elderly men and women/B. Dawson-Hughes, S.S.Harris//Am. J. Clin. Nutr. 2002. VoL 75. P. 773-779.

26. Delmas, P.O. NICE recommendations for the prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women/P.O. Delmas, E. Sins//Bone. 2008. Vol. 42 (1). P. 16-18.

27. Effects of vitamin D metabolites on intestinal calcium absorption and bone turnover in elderly women/A. Devine [etaL]//Am. J. Clin. Nutr. 2002. VoL 75. P. 283-288.

28. Prospective study of predictors of vitamin D status and cancer incidence and mortality in men/ E. Giovannucci [etaL] //J. Natl. Cancer Inst. 2006. VoL 98. P. 451-459.

29. Risk factors for kidney stones in older women in the southern United States/ W.D. Hall [et al.]//Am. J. Med. Sci. 2001. Jul. VoL 322 (1). P. 12-18.

30. Heaney, R.P. Absorption of calcium as the carbonate and citrate salts, with some observations on method/R.P. Heaney, M.S. Dowell, M.J. Barger-Lux//Osteoporos Int. 1999. VoL 9
(1). P. 19-23.

31. Absorbability and cost effectiveness in calcium supplementation/ R. P. Heaney [et al.]// J. Am. Col. Nutr. 2001. VoL 20 (3). P. 239-246.

32. Heaney, RP. Calcium, dairy products and osteoporosis //J. Am. Coll. Nutr. 2000. Vol. 19.
P. 83S-99S.

33. Peak bone mass/ R.P. Heaney [et aL]//Osteoporos Int. 2000. VoL 11. P. 985-1009.

34. Heaney, R.P. A bsorption of calcium as the carbonate and citrate salts, with some observations on method/R.P. Heaney, M.S. Dowell, M.J. Barger-Lux//Osteoporos Int. 1999. VoL 9. P. 19-23.

35. Heaney, R. P. Phosphorus nutrition and the treatment of osteoporosis// Mayo Clin. Proc. 2004. VoL 79 (1). P. 91-97.

36. Hickey, L. Nutritional rickets: beyond the chief complaint / L. Hickey, C. Cross, M.B. Ewald//Pediatr. Emerg. Care. 2006. Feb. VoL 22 (2). P. 121-123.

37. Hickey L. [etaL]//Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes. 2004. VoL 11. P. 18-25.

38. Calcium/vitamin D supplementation and cardiovascular events / J. Hsia [et aL] // Circulation. 2007. VoL 115. P. 846-854.

39. Iwamoto, J. Effect ofmenatetrenone on bone mineral density and incidence of vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: a comparison with the effect of etidronate/J. Iwamoto, T. Takeda, S. Ichimura//J. Orthop. Sci. 2001. VoL 6. P. 487-492.

40. Iwamoto, J. Effect of combined administration of vitamin D3 and vitamin K2 on bone mineral density of the lumbar spine in postmenopausal women with osteoporosis/J. Iwamoto, T. Takeda, S. Ichimura//J. Orthop. Sci. 2000. VoL 5. P. 546-551.

41. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures / R.D. Jackson [et al.]// N. Engl. J. Med. 2006. VoL 354. P. 669-683.

42. Jorgensen, L Bone mineral density in acute stroke patients/L. Jorgensen, T. Engstad, B.K. Jacobsen//Stroke. 2001. VoL 32. P. 47-51.

43. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women/J.A. Kanis [et aL]// Osteopor. Int. 2008. VoL 19. P. 399-428.

44. Higher circulation ofhsCRP levels are associated with lower bone mineral density in health postmenopausal women: evidence for a link between systemic inflamation and osteoporosis/J.M. Koh [et aL] //Ost. Int. 10.2007/s00198-005-1840-5.

45. Double-blind, controlled calcium supplementation and bone mineral accretion in children accustomed to a low-calcium diet/ W. T. Lee [et al.]//Am. J. Clin. Nutr. 1994. Vol. 60. P. 744-750.

46. A randomized double-blind controlled calcium supplementation trial, and bone and height acquisition in children/ W.T. Lee [etal.]//Br. J. Nutr. 1995. Vol. 74. P. 125-139.

47. Trial of calcium to prevent preeclampsia/ R. Levine [et aL] // NEJM. 1997. VoL 337. P. 69-76.

48. Usefulness of bone mineral density to predict significant coronaryartery disease/ P.A. Marcovitz [et aL]//Am. J. Cardio. 2005. doilO.1016.

49. Martini, L. Relative bioavai lability of calcium-rich dietary sources in the elderly/ L. Martini, R.J. Wood//Am. J. Clin. Nutr. 2002. VoL 76 (6). P. 1345-1350.

50. McLean, R.R. Homocysteine as a predictive factor for fip fracture in older persons / R.R. McLean, P. Jacques, J. Selhub // NEJM. 2004. VoL 350. P. 20.

51. Lack of observed association between high plasma osteoprotegerin concentrations and ischemic stroke risk in a healthy population/M. Nybo [et aL]// Clin. Chem. 2008. Dec. Vol 54 (12). P. 1969-1974.

52. Nybo, M. The capability of plasma osteoprotegerin as a predictor of cardiovascular disease: a systematic literature review / M. Nybo, L.M. Rasmussen // European Journal of Endocrinology. Vol 159 (5). P. 603-608.

53. Effects of calcium supplementation on body weight and blood pressure in normal older women: a randomized controlled trial/1. R. Reid [etaL] //J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. VoL 90. P. 3824-2829.

54. C-reactive protein in the prediction ofcardio-vascular disease in women/ P.M. Ridker [et aL] // NEJM. 2000. VoL 342. P. 836-843.

55. Riggs, B. L A unitary model for involutional osteoporosis: estrogen deficiency causes both Type I and Type II osteoporosis in postmenopausal women and contributes to bone loss in aging men/B.L. Riggs, S. Khosla, L.J. Melton III//J. Bone Miner. Res. 1998. VoL 13. P. 763-773.